Glavni / Ručni zglob

Spinalna anestezija

Kaudalna, epiduralna i spinalna anestezija odnose se na tzv. Neuraksijalnu ili središnju blokadu, koja metodom lokalne anestezije utječe na kralježničnu moždinu i njezine korijene. Najčešća tehnika spinalne anestezije, koja se koristi u slučaju operacije kile, uroloških i ginekoloških operacija. U ovom članku razmatramo što je spinalna anestezija, tehnika kirurške manipulacije, te definiramo kontraindikacije i posljedice spinalne anestezije.

Učinak anestezije na kralježnicu

Kičmena moždina, koja se nalazi u spinalnom kanalu, jedan je od najvažnijih segmentnih elemenata središnjeg živčanog sustava. Unutar organa koji se završava na razini L2 kralješka nalazi se spinalna tekućina šupljine u koju se uvode posebni farmakološki lijekovi za spinalnu anesteziju. Lokalni anestetik, na primjer Naropin, uveden u leđnu moždinu, miješajući se s tekućim sadržajem, uzrokuje začepljenje korijena živaca unutar prostora kralježnične moždine. Drugim riječima, spinalna anestezija počinje djelovati. Lokalni anestetik (Naropin) počinje odvajati vlakna ili živčani put koji se odmiče od središta kičmene moždine:

  1. U početku, spinalna anestezija djeluje na preganglionske simptomatska vlakna koja se nalaze između torakalne i lumbalne kralježnice. Cilj: proširiti plovila. Nuspojave: pad krvnog tlaka i povećanje temperature u dermisu.
  2. Sljedeći cilj anestetika su vlakna osjetljiva na temperaturu. Došlo je do hlađenja i toplinskih učinaka.
  3. Treća faza anestezije su vlakna epikritične boli. Naropin izaziva sindrom protopatske boli.
  4. Završna faza anestezije je blokiranje inervacije unutarnjih anatomskih organa, pri čemu se smanjuje njihova površinska, duboka, vibracijska i proprioceptivna osjetljivost.

Dakle, izgleda kao akcija, i tehnika anesteziologije u spinalnom kanalu kralježnice.

Često postavljana pitanja prije i nakon operacije:

  1. Povrijedi li spinalna punkcija (anestezija) - moderni farmakološki lijekovi mogu osigurati potpunu blokadu osjetljivosti organa vitalnih organa.
  2. Koliko košta regionalna anestezija - sve ovisi o stupnju složenosti kliničke patologije, mjestu operacije i kvalifikacijama stručnjaka.
  3. Može li se ozlijediti leđa nakon operacije - leđa bi trebala zasigurno boljeti 2-3 dana, budući da živčani završetak vraća svoju osjetljivost na refleks.
  4. Što je bolje "spinalna" ili opća anestezija - izbor između toponografske anestezije i opće anestezije određuje se prema brojnim medicinskim indikacijama.

Što učiniti ako imate glavobolju nakon spinalne anestezije - odgovor ćete naći nakon čitanja ovog članka.

Kontraindikacije i preoperativna priprema

Lokalna spinalna anestezija izvodi se ispod torakalne dijafragme i to samo onda kada postoje objektivni razlozi koji isključuju opću anesteziju.

Upozorenje! Prije početka kirurške manipulacije, liječnik je dužan pacijentu objasniti opravdanost operacije, objasniti koja je bolest bolja od anestezije i kakve bi komplikacije i posljedice osoba trebala biti pripremljena nakon operacije.

Relativne kontraindikacije kirurške intervencije uključuju:

  • zatajenje srca i ishemija srca;
  • preosjetljivost živčanog sustava;
  • glavobolja;
  • septičke uvjete;
  • hipovolemije;
  • kaheksije.

Apsolutne kontraindikacije za spinalnu anesteziju:

  • duševne bolesti;
  • upalna patologija u području lumbosakralne kralježnice;
    nekorigirana hipovolemija;
  • gnojne kožne bolesti u lumbalnom području;
  • teška anemija;
  • izražena kifoza, skolioza i druga abnormalna stanja kralježnice;
    intrakranijsku hipertenziju;
  • alergijska reakcija na lokalne anestetike.

Osim toga, spinalna anestezija se ne preporučuje osobama s kroničnim bolestima kardiovaskularnog sustava, dijabetičarima, bolesnicima starijim od 65 godina i osobama s hipertenzivnom patologijom.

Važno je znati da je najjači argument za kontraindikacije spinalne anestezije pacijentova nespremnost da prođe ovu metodu anestezije.

Prije operacije potrebna je psihogena priprema pacijenta. Pola sata prije operacije, kako bi se spriječila bol u leđima, narkotici, antihistamini i sedativni lijekovi daju se intramuskularno osobi. U pravilu, potkožna injekcija u leđa je 20% -tna otopina kofeina i 0,05% -tna otopina dihidroergotamina, što povećava venski povratak u krvne žile.

Kirurška tehnika

Lumbalna punkcija pacijenta izvodi se u sjedi ili ležećem položaju na boku tako da se koljena što više pritisnu na prsa. Prije umetanja spinalne igle, koža na leđima se dva puta tretira antiseptikom ili alkoholom. Ne preporučuje se uporaba otopine joda, jer može ući u subarahnoidni prostor i uzrokovati aseptični araknoiditis. Nakon anestezije mjesta uboda, u slučaju reakcijske reakcije, ubrizgava se 0,25-0,5% otopina novokaina. Spinalne iglice za spinalnu punkciju odabrane su pojedinačno. Nakon perforacije žutog spinalnog ligamenta, mandrin se uklanja, a daljnje napredovanje igle dovodi se do probijanja čvrste leđne moždine, s ciljem prodiranja spinalnog kanala u abdominalni kanal. Odljev tekućine iz paviljona igle znak je točnog prodora u subarahnoidni prostor. Prema odluci kirurga, anestetik (Naropin) također se može dostaviti na paramedički način. Međutim, postoji opasnost da igla udari u trbušno područje s najmanjim odstupanjem od puta kretanja.

Postoperativno razdoblje

Nakon kirurškog zahvata uz korištenje spinalne punkcije moguća su različita pogoršanja općeg stanja bolesnika. Prije svega, to je glavobolja nakon spinalne anestezije. Ovo stanje se smatra normalnim, jer lokalni anestetik (Naropin) ima rezidualni učinak. Pacijent ne bi trebao paničariti, da nakon anestezije glavobolja. Unutar 4-5 sati nakon operacije, podložno normalizaciji krvnog tlaka, a u mirovanju, glavobolja će nestati. Sljedeća pritužba pacijenta je da ga boli leđa nakon anestezije kralježnice. Razlog za ovaj uvjet je sljedeći. Sva živčana vlakna blokirana su lokalnom anestezijom. Međutim, nakon spinalne anestezije vraćaju svoju prijašnju osjetljivost, što je uzrok boli u leđima. U pravilu, anestetske farmaceutske komponente se daju pacijentu u ovom stanju. Ostale komplikacije spinalne anestezije uključuju:

  • Spinalni hematom.
  • Smanjenje ili povećanje arterijskog i intrakranijalnog tlaka.
  • Refleks mučnine i povraćanja.
  • Smanjenje kontrakcija srca (aritmije).

Svakom osjećaju nelagode i boli treba obavijestiti medicinsko osoblje.

Spinalna anestezija (SA) u akušerskoj praksi

Trenutno se metoda CA vrlo često koristi pri porodu. Lokalna anestezija tijekom poroda ima nekoliko prednosti u usporedbi s općom anestezijom za carski rez. Spinalna anestezija za carski rez nema takvih neugodnih komplikacija kao što su aspiracija želučanog sadržaja, poteškoće s intubacijom u dušniku, itd. Važan pokazatelj je da se kod spinalne anestezije s carskim rezom rizik od fatalnog rizika značajno smanjuje nego kod regionalnih i / ili općih anestezija. Osim toga, nakon carskog reza pod SA, novorođenčad (na Apgar skali) su manje osjetljiva na respiratornu depresiju.

Buduće mame mogu se zapitati je li anestezija opasna u kralježnici tijekom operacije? Posljedice, komplikacije i daljnje postoperativno liječenje u potpunosti ovise o individualnim fiziološkim karakteristikama poroda i kvalificiranosti medicinskog osoblja. Koje se zamke mogu očekivati ​​u postoperativnom razdoblju? Prije svega, nemojte se bojati za zdravlje djeteta. Svaki kvalificirani stručnjak će obaviti operativnu intervenciju s najvišom mogućom kvalitetom bez ikakve prijetnje zdravlju djeteta. Što se tiče ženskog tijela, medicinski radnici su spremni za “sastanak” sa sljedećim problemima:

  • Smanjite rizik od infekcije, slijedeći stroga pravila asepse.
  • Teške glavobolje nastale nakon spinalne anestezije rezultat su smanjenja tonusa glatkih mišića u zidovima krvnih žila, što dovodi do slabe opskrbe krvlju. U ovom slučaju, osiguran je terapijski tretman za povećanje ili smanjenje krvnog tlaka. Koliko će trajati postfunkcionalna glavobolja ovisi o fiziologiji i povezanim kliničkim stanjima pacijenta.
  • Kako se lumbosakralna vegetativna živčana vlakna posljednje obnavljaju, pacijenti se žale na zadržavanje urina. Međutim, ako je mjehur pun i bolno rastegnut mjehur zahtijeva odgovarajući tretman - kateterizaciju.

Od posebne je opasnosti tzv. Totalni spinalni blok, čije liječenje zahtijeva maksimalnu pozornost i koncentraciju stručnjaka. Patologija nastaje kao posljedica neadekvatne primjene anestetika. Pacijent ima gubitak osjećaja ili slabosti u rukama i nogama, postoji poteškoća u disanju, pa čak i gubitak svijesti je moguć. Vrijedi barem malo odgađanja i na vrijeme da ne započne oživljavanje, osoba će biti smrtonosna. Algoritam medicinskih akcija hitne pomoći u slučaju ukupnog spinalnog bloka:

  • Oživljavanje kardiopulmonarnog sustava.
  • Mehanička ventilacija sa 100% kisika.
  • Neposredno uvođenje intravenskog infuzijskog opterećenja radi izbjegavanja srčanog zastoja.
  • Umjetna ventilacija se provodi sve dok se problem ne riješi.

Dakle, sumirajući iz svakodnevne kliničke prakse, može se reći da spinalna anestezija, kao vrsta regionalne anestezije, ima i bezuvjetne prednosti i određene nedostatke u odnosu na opću anesteziju tijekom kirurške intervencije. Treba napomenuti da je regionalna anestezija vrsta medicinske umjetnosti koja, nažalost, nije dostupna mnogim anesteziolozima. Stoga bi slobodan izbor anestetika trebao ostati kod pacijenta.

Spinalna anestezija

Anestezija u modernoj medicini igra veliku ulogu. Doista, zahvaljujući njoj, liječnici imaju priliku provesti operacije i niz posebnih pregleda, uz bol.

Moderna anestezija uključuje vrlo složenu metodu anestezije. Stoga za te svrhe postoji određeni liječnik koji se zove anesteziolog.

Najveći postotak anestezije javlja se pod općom anestezijom, odnosno anestezijom. Međutim, također je moguće provoditi točkovnu anesteziju. Ova vrsta gubitka osjetljivosti uključuje anesteziju samo određenih područja ljudskog tijela.

Međutim, u prisutnosti određenih situacija i individualnih indikacija, često se izvodi drugačiji tip anestezije, čiji je naziv „spinalna anestezija“.

Što je spinalna anestezija?

Ova metoda anestezije je regionalni gubitak osjetljivosti kod pacijenta. U ovom slučaju dolazi do potpunog privremenog "isključenja" bilo kakvih osjeta u području tijela, koje je ispod pupka. Ova vrsta anestezije izvrsna je zamjena za opću anesteziju. Proces uvođenja spinalne anestezije pacijentu se vrši umetanjem određenog lijeka u leđa, što onemogućuje živce odgovorne za bol.

Prednosti ove metode anestezije su:

  • minimalni gubitak krvi tijekom operacije;
  • značajno smanjuje rizik od postoperativnog stvaranja tromba i plućne tromboembolije;
  • smanjenje negativnih učinaka na pluća i srce;
  • nema mučnine i slabosti;
  • nema bolova u postoperativnom razdoblju;
  • mogućnost izravnog kontakta s liječnikom tijekom operacije;
  • sposobnost da se u potpunosti pojede nakon operacije.

Tehnološka anestezija

Kako bi se osigurala potpuna bezbolnost, anestezija se uvodi u šupljinu kralježnice, koja se nalazi između membrana mozga i leđne moždine. Ova zona je ispunjena cerebrospinalnom tekućinom - tekućinom. Zbog anestetika koji se ubrizgava u ovaj prostor, postiže se potpuna "odvajanje" donjeg dijela tijela. Ovaj rezultat se postiže blokiranjem živčanih impulsa koji potječu od živčanih korijena kralježnice do mozga. Stoga, osoba ne osjeća ništa tijekom djelovanja lijeka.

Uvođenje spinalne anestezije zahtijeva tehničku vještinu stručnjaka, budući da taj proces nije lak. Osim toga, spinalna anestezija se izvodi medicinskim instrumentima koji smanjuju rizik od komplikacija nakon anestezije.

Ti alati uključuju:

  • pamučne dezinfekcijske vate za antiseptičke postupke;
  • dvije štrcaljke, od kojih jedna s lokalnim anestetikom za manje osjetljivo davanje spinalne punkcije. Druga brizgalica je izravno napunjena analgetikom za spinalnu anesteziju;
  • posebna igla za punkciju kralježnice. Usput, mnogo je tanja od one koja se koristi u anesteziji s epiduralnom metodom.

Priprema bolesnika

Za djelotvornog anesteziologa za primjenu spinalne anestezije, pacijent mora izvršiti niz preporuka:

  • tijekom planirane operacije pacijent se mora ograničiti na hranu i piće;
  • najprije morate obavijestiti stručnjaka o pacijentovim alergijskim reakcijama na lijekove, ako ih ima;
  • proći laboratorijske pretrage krvi (po skupini i Rh faktor, opća analiza, koagulogram).

Proces spinalne anestezije

Nakon što ste popunili sve gore navedene lijekove liječnika, možete nastaviti izravno s injekcijom anestetika. Da bi se to postiglo, pacijent mora osigurati liječniku dobar pristup kralježnici, zauzimajući položaj koji leži na boku ili sjedi, s leđima što je više moguće.

Nakon toga slijedi liječenje zone injektiranja anestezije antiseptičkim pripravcima i injektira se lokalni anestetik iz prve štrcaljke. Zatim anesteziolog ulazi u anestetik, na temelju pravila za tehniku ​​primjene ove anestezije - upravo u subarahnoidnom prostoru.

Potrebnu dozu lijeka unaprijed izračunava anesteziolog. Određuje se na temelju analize individualnih značajki ljudskog tijela: visine, težine, starosti.

Treba napomenuti da je mjesto punkcije obično smješteno između drugog i trećeg kralješka lumbalnog dijela kralježnice, ali se uvođenje anestetika do petog kralješka također smatra prihvatljivim. Izbor mjesta spinalne anestezije ovisi o individualnoj strukturi kralježnice, prisutnosti prethodnih ozljeda ili kirurškim zahvatima.

senzacija

Nakon izravne primjene lijeka, osoba glatko počinje osjećati težinu u nogama ili lagano peckanje. To sugerira da lijek počinje djelovati. Nakon nekoliko minuta osjetljivost potpuno nestaje. Prije operacije liječnik mora provesti test gubitka osjetljivosti. Ako odjednom osoba osjeća neugodan osjećaj, više kao električni udar, odmah o tome obavijestite liječnika.

U nekim situacijama može biti potrebna dulja spinalna anestezija. U tom slučaju, na mjesto prethodne punkcije postavljen je poseban instrument - kateter, za dodatnu primjenu lijeka.

Anestetici za anesteziju

Za spinalnu anesteziju koriste se sredstva s različitim svojstvima. Svaki od ovih lijekova daje odličan učinak na trajanje izloženosti. Bolesnici s alergijskim bolestima ne bi trebali biti zabrinuti: postoji mnogo mogućnosti za ubrizgavanje droge, a liječnik će zasigurno zamijeniti neprikladan lijek za pojedini organizam sa sličnim učinkom. Ovdje su neke od lijekova koji se koriste za spinalnu anesteziju: "Narolin", "Novocain", "Mezaton", "Fraksiparin", "Lidokain", "Bupivakain" i mnogi drugi.

Donja tablica prikazuje aktivne sastojke koji se koriste u pripravcima za spinalnu anesteziju, njihove doze i trajanje svake od njih. Zahvaljujući ovoj tablici, pacijent može odrediti je li alergičan na određeni lijek i je li doziranje prikladno za njega.

Prednosti metode

  1. Brz početak djelovanja gubitka osjetljivosti i blokiranja živčanih impulsa.
  2. Uspješno se koristi za carski rez ili za olakšavanje porođaja. Zbog sigurnog djelovanja na tijelo pacijenta, trudnica ne može brinuti o zdravlju djeteta.
  3. Mnogo manja doza lijeka se unosi u tijelo pacijenta u usporedbi s drugim tipovima anestezije.
  4. Korištenjem tanke igle uz uvođenje lijeka, rizik od unutarnjeg oštećenja je minimiziran.
  5. Ova metoda anestezije uključuje najopuštenije stanje mišića, što uvelike pomaže kirurgu tijekom operacije.
  6. Minimalna intoksikacija tijela nastaje uvođenjem lijeka, jer je postotak anestetika u krvi izoliran slučaj.
  7. Analgetski učinak ne utječe na dišne ​​organe, stoga se problemi povezani s plućima automatski isključuju, kao što je slučaj s općom anestezijom.
  8. Pacijent ostaje svjestan, što doprinosi trenutačnoj eliminaciji komplikacija, jer se održava izravan kontakt između liječnika i pacijenta tijekom cijelog procesa kirurške intervencije.
  9. Minimalni rizik od komplikacija nakon punkcije zbog jednostavnosti tehnike injektiranja anestetika.

Negativni učinci spinalne anestezije

Kako bi pacijent donio odluku o vođenju svoje spinalne anestezije, mora se unaprijed upoznati s informacijama o nedostacima ove metode anestezije.

  1. Tijekom procesa davanja lijeka, pacijent može imati dramatičan pad krvnog tlaka. Prema tome, hipotonike su prethodno primijenjeni lijekovi koji povećavaju krvni tlak - naravno, kada je to potrebno. Kod hipertenzivnih pacijenata ova posljedica može imati samo pozitivan učinak.
  2. Vrijeme gubitka osjetljivosti izravno je povezano s dozom lijeka. Ako se osjetljivost vrati ranije nego što je potrebno, a vrijeme završetka operacije nije dovoljno, pacijent je hitno uveden u opću anesteziju. Metoda spinalne anestezije ne podrazumijeva stalnu podršku anestetika u tijelu - najčešće se daje jednom. Međutim, ne biste trebali brinuti, jer moderna medicina koristi lijekove koji traju do šest sati, što u većini slučajeva omogućuje kirurgu da sve manipulacije provede na vrijeme.
  3. Glavobolje nisu rijetki pratioci pacijenta nakon odvajanja od anestezije.

Indikacije za uporabu tehnike spinalne anestezije

  1. Operacija nogu ili perineuma.
  2. Smanjenje rizika od tromboze kod starijih osoba tijekom operacija na nogama.
  3. Zbog nemogućnosti uvođenja opće anestezije za plućne bolesti, i akutne i kronične faze.
  4. Stiskanje bedrenog živca.
  5. Radikularni sindrom.
  6. Potreba da se smanji ton intestinalnog mišićnog tkiva tijekom gastrointestinalne kirurgije.
  7. Potreba za opuštanjem zidova krvnih žila kod osoba sa srčanim problemima, s izuzetkom hipertenzivnih bolesnika i bolesnika s problemima srčanih zalistaka.

Indikacije za opću anesteziju

U nekim slučajevima pacijentima se propisuje samo opća anestezija. Takve situacije uključuju volumetrijsku kirurgiju, kada liječnik nema priliku susresti se u malom vremenskom razdoblju. U slučajevima liječenja zuba, opća anestezija se propisuje kada pacijent mora ukloniti veliki broj zuba ili ugraditi mnogo implantata.

Važno je! Uz to, ova se anestezija propisuje osobama koje su alergične na lokalne anestetike, pacijentima s refleksom gaga tijekom stomatološke terapije, kao i pacijentima čija se operacija provodi na organima iznad pupka.

Kontraindikacije za uporabu spinalne anestezije

Potpuna kontraindikacija za spinalnu anesteziju su:

  • neposredno odbijanje osobe da provede postupak
  • problemi s zgrušavanjem krvi - kako bi se uklonio veliki gubitak krvi;
  • infekcije ili upale na mjestu buduće injekcije anestezije;
  • kritična stanja pacijenta u obliku šoka, velikog gubitka krvi, sepse, disfunkcije pluća i srca;
  • alergični na sve vrste anestetika koji se koriste tijekom punkcije;
  • meningitis i druge zarazne bolesti živaca;
  • hipertenzija;
  • herpesa;
  • aritmija.

Relativne kontraindikacije, kada korist značajno nadmašuje štetu učinjenu pacijentu anestezijom kralježnice, uključuju:

  • promjene u strukturi kralježnice, i prirođene i stečene zbog ozljeda;
  • pacijentu je dana prognoza progresivnog gubitka krvi tijekom operacije;
  • groznica povezana s zaraznim bolestima;
  • multipla skleroza, epilepsija i druge bolesti živčanog sustava;
  • mentalne abnormalnosti (kada postoji mogućnost da pacijent neće moći mirno ležati tijekom operacije);
  • upotreba aspirina neposredno prije imenovanja kralježnične anestezije zbog povećanog rizika od gubitka krvi zbog svojstava ovog lijeka;
  • vjerojatnost povećanja vremena kirurške intervencije;
  • dječja dob.

Često postavljana pitanja pacijenata prije prihvaćanja anestezije kralježnice

Kakvi će biti moji osjećaji nakon anestezije?

Odgovor je. Nekoliko minuta nakon injekcije spinalne anestezije može se osjetiti težina donjih udova, blaga ukočenost i toplina. Nakon 15 minuta noge će biti potpuno nepokretne.

Kakvi su moji osjećaji tijekom operacije?

Odgovor je. Dugotrajna operacija može uzrokovati osjećaj nelagode zbog dugog statičkog držanja tijela. Međutim, bol se neće osjetiti. Također, nelagodnost tijekom operacije može biti uzrokovana snažnim dodirima, istezanjem nogu tijekom liječničke manipulacije ili okolnih zvukova. Na zahtjev pacijenta, anesteziolog ga može staviti u stanje laganog sna za veću udobnost. U isto vrijeme, specijalist kontrolira svoje fizičke pokazatelje: puls, pritisak, disanje i svijest.

Kakvi su moji osjećaji nakon operacije?

Odgovor je. Unutar nekoliko sati (obično šest) pojavit će se blagi utrnulost u nogama, a na mjestu injiciranja može doći do manje boli. Uskoro će se obnoviti pokretljivost donjih ekstremiteta. Glavna preporuka nakon operacije je poštivanje odmora tijekom dana.

Moguće nuspojave spinalne anestezije

Prije svega, treba napomenuti da je broj nuspojava u ovoj vrsti anestezije mnogo manji nego nakon opće anestezije. Stoga je rizik od komplikacija sveden na minimalni broj i izuzetno je rijedak.

Moguće komplikacije praćene su patologijama u tijelu pacijenta, kao i dobi i prisutnosti loših navika.

Ne zaboravite da sve manipulacije u anesteziologiji, uključujući instalaciju konvencionalne kapaljke, nose određeni rizik. Međutim, strogo se pridržavajući svih propisanih propisa liječnika, osoba u većini slučajeva može izbjeći negativne posljedice.

Moguće komplikacije nakon anestezije uključuju:

  • glavobolja. Ova negativna posljedica najčešće se javlja zbog činjenice da se nakon anestezije osoba počinje aktivno kretati. Statistika navodi podatke u 1% ukupnog broja komplikacija. Ovaj bolni sindrom nestaje nakon nekoliko dana. Međutim, u tom razdoblju neće biti suvišno mjeriti krvni tlak i djelovati na temelju indikatora tonometra. Glavno pravilo u ovom slučaju je mirovanje tijekom postoperativnog razdoblja;
  • snižavanje krvnog tlaka. Ovaj negativni faktor uzrokuje uvođenje anestetika. U pravilu ne traje dugo. Za normalizaciju tlaka daju se posebne intravenske otopine i preporuča se piti više tekućine. Ovo stanje javlja se kod 1% bolesnika;
  • bol u predjelu anestezije. Nelagodnost nestaje tijekom dana i ne zahtijeva dodatno liječenje. Ako pacijent ne može podnijeti bol, tada možete uzeti tabletu "paracetamol" ili "diklofenak";
  • odgođen proces mokrenja. Česta pojava koja ne zahtijeva terapiju i obično prolazi drugog dana nakon operacije;
  • neurološke komplikacije. Izuzetno rijetka pojava, koju karakterizira gubitak osjetljivosti, slabost mišića i trnce u donjem dijelu tijela do dva dana. Ako takav problem ne napusti više od tri dana, obratite se liječniku.

Prevencija komplikacija

Kako bi se uklonio rizik od negativnih posljedica, potrebno je strogo slijediti preporuke anesteziologa.

  1. Za 6-8 sati prije operacije nemojte jesti ili piti bilo kakvu tekućinu.
  2. Ne pušite duhanske proizvode 6 sati prije operacije.
  3. Nemojte nanositi šminku ili lakirati nokte prije operacije.
  4. Uklonite kontaktne leće iz očiju i izvucite sve proteze iz usta, ako ih ima. Potrebno je unaprijed obavijestiti anesteziologa o prisutnosti okularnih proteza ako se one nose.
  5. Izvadite iz prstena prstenje, naušnice iz ušiju i lančiće iz vrata, kao i druge predmete nakita. Za vjernike je dopušteno napustiti prsni križ, ali ne na lancu, već na bend.

Usklađenost s tim preporukama uvelike smanjuje rizik od komplikacija.

Glavno je da pacijent obavijesti anesteziologa o svim svojim bolestima, ranijim ozljedama i operacijama, te da ispriča o prisutnosti mogućih alergija na lijekove ili intoleranciju na bilo koji lijek. Stručnjak također mora znati o uzimanju lijekova za pacijente. Prikupljanje tih informacija ključ je uspješne spinalne anestezije. Također će spriječiti negativne nuspojave nakon anestezije.

Prije kirurškog zahvata, pacijent treba dobro odmoriti i spavati. Bilo bi korisno provesti neko vrijeme na svježem zraku i smiriti se. Ove jednostavne akcije pomoći će psihološkom podešavanju pozitivnog vala, što će uvelike olakšati proces kirurške intervencije, kao i pomoći u brzom vraćanju tijela nakon njegova završetka.

Ukratko

Spinalna anestezija je izuzetno sigurna metoda za ublažavanje boli. Ako pacijent ima mogućnost izbora između spinalne i opće anestezije, onda bi prvi trebao biti poželjniji - prvo, ne zahtijeva dugotrajnu pripremu, drugo - razdoblje oporavka nakon takve anestezije je kratko i, štoviše, vrlo ugodno. Ne treba se bojati ovakve anestezije - nakon nekoliko sati osjetljivost je potpuno obnovljena, a pacijent može zaboraviti na bilo koju nelagodu.

Spinalna anestezija

Što je spinalna anestezija?

Prednosti ove vrste anestezije:

  1. Količina krvi koja se gubi tijekom operacije smanjuje se.
  2. Postoji manji rizik od razvoja takvih komplikacija nakon operacije, kao što je tromboza, plućna embolija.
  3. Manje su povezani s kirurškim zahvatima, neželjenim učincima i anestezijom u srcu i plućima.
  4. Nema bola na kraju operacije.
  5. Nedostatak slabosti, mučnina, povraćanje.
  6. U poslijeoperacijskom razdoblju nema tako strogih ograničenja u primanju pića i hrane.
  7. Sa spinalnom anestezijom možete komunicirati s anesteziologom i kirurgom prije, tijekom i nakon operacije.

Na vaš zahtjev, anesteziolog može uzrokovati da imate stanje slično spavanju ubrizgavanjem dodatnih lijekova u venu. Ali ne preporučujemo korištenje ove značajke.

Anestezija - vrste ublažavanja boli

U modernoj medicini koriste se dvije glavne vrste anestezije:

  • uobičajeno - kada je funkcija percepcije bola u tijelu isključena paralelno sa sviješću pacijenta, tj. pacijent se prebacuje u umjetni san;
  • epiduralna - uz pomoć posebnih manipulacija "isključiti" osjetljivost samo na određeni dio tijela, a osoba sama ne gubi svijest.

Spinalna anestezija je vrsta epiduralne anestezije. Najčešće se koristi tijekom poroda.

Ova metoda pomaže u održavanju trudnice u umu i daje bebi priliku da se rodi samostalno. Takvi lijekovi protiv bolova koriste se za carski rez i za jednostavno rađanje, kada je ženi teško nositi se s bolom.

Lijekovi koji se koriste u regionalnoj anesteziji

Liječnik bira anestetik i njegovu dozu pojedinačno za svaku anesteziju, ovisno o trajanju i prirodi kirurške intervencije. U prosjeku koristite 1-2 (ml) lijeka za svaki segment kičmene moždine, gdje je potrebno blokirati.

Procijenjena doza anestetika uvodi se djelomično, za nekoliko prijema.

Za izvođenje spinalne anestezije koriste se različiti anestetici koji imaju različita svojstva i imaju različit učinak na trajanje.

Zaista postoji mnogo alternativnih opcija, pa stoga, čak i ako ste alergični na bilo koji lijek, nema razloga za brigu, doktor će definitivno odabrati zamjenu.

Ovdje je kratak popis lijekova koji se koriste za ovu metodu ublažavanja boli:

  • Naropin
  • novokain
  • mezaton
  • Buvanestin
  • ropivakain
  • fraxiparine
  • lidokain
  • norepinefrin
  • Bupivakain (Blokkos)

Priprema za postupak i tehniku ​​izvođenja

Boluje li spinalna anestezija? Cijeli postupak traje oko 20 minuta i ne daje pacijentu nelagodu. Injekcija u leđa je bezbolna.

Sljedeće su kontraindikacije za spinalnu anesteziju:

  1. Odbijanje pacijenta od ove metode anestezije.
  2. Nedostatak uvjeta za oživljavanje.
  3. Gubitak velike količine krvi od strane pacijenta.
  4. Prisutnost dehidracije kod pacijenta.
  5. Nisko zgrušavanje krvi. Liječenje lijekovima koji smanjuju zgrušavanje krvi.
  6. Sespis (trovanje krvi).
  7. Infekcija kože na mjestu uboda.
  8. Alergija na anestetike.
  9. Povećan intrakranijski tlak.
  10. Bradikardija (usporavanje srca), poremećaji srčanog ritma. Pogreške srca.
  11. Pogoršanje bolesti uzrokovano virusom herpesa.
  12. Bolesti središnjeg živčanog sustava.
  13. Hipoksija, malformacije i smrt fetusa (tijekom ublažavanja bolova u radu).
  14. Nedostatak vremena potrebnog za postupak.

Periduralna anestezija djeluje stvaranjem farmakološke blokade kralježničnih korijena, jednog od osnovnih strukturnih elemenata kičmene moždine. Da biste to učinili, koristite posebne lijekove lokalne anestezije (bupivakain, levobupivakain, ropivakain), opijate (fentanil, sufentanil).

Anestetička otopina se ubrizgava u epiduralni prostor između čvrste membrane leđne moždine i periosta kralježaka, što omogućuje blokiranje bolnih impulsa kralježnice.

Kako bi se povećalo trajanje, intenzitet anestezije, dodaju se posebne tvari u otopinu lokalnog anestetika - vazokonstriktora, koji sužavaju krvne žile (efedrin, fenilefrin, adrenalin).

Kateter za epiduralnu anesteziju

Prije nego što se podvrgne anesteziji, liječnik pregledava pacijenta, eliminirajući probleme u lumbalnoj regiji, kožne bolesti i druge kontraindikacije. Priprema uključuje krvnu sliku za hemoglobin, vrijednost hematokrita.

To će pomoći u otkrivanju anemije koja može izazvati komplikacije u obliku arterijske hipotenzije - snižavanje krvnog tlaka. Prema svjedočenju provedena je studija o količini protrombinskog vremena kako bi se osiguralo normalno zgrušavanje krvi.

Savjet: pacijent bi trebao znati da se epiduralna anestezija može obavljati samo u operacijskoj dvorani, koja će biti opremljena opremom za praćenje njegovog stanja, reanimaciju, opću anesteziju.

Kako se provodi epiduralna anestezija? Priprema uključuje liječenje kože s antisepticima, a pacijent uzima željeni položaj (leži na jednoj strani ili sjedi).

Liječnik tada palpira iliakove grebene i odabire područje za punkciju. Kada, kada igla prođe, prestane osjećati otpor, tada se dostigne epiduralni prostor.

Ako je liječnik sve učinio kako treba, neće biti boli.

Zatim se injektira "testna doza" lokalne otopine anestetika i dodaje se anestetički preparat ili se kroz lumen igle propušta tanki kateter za frakcijsku (postupno) davanje.

Na mjestu oslobađanja iz kože učvršćuje se ljepljivom trakom. Prije izravnog djelovanja anestezije, osjeća se toplina, obamrlost donjih ekstremiteta.

Počinje za nekoliko minuta, a trajanje učinka može se prilagoditi dodavanjem nove doze lijekova.

Savjet: pacijent ima pravo odbiti ovu vrstu anestezije, čak i ako nema kontraindikacija. Argument može biti osobna želja, neugodno iskustvo, bolna procedura. Za anestezijski postupak pomoću otopine lokalnog anestetika

Ostale komplikacije

Primjena epiduralne anestezije manje je štetna za ljudsko tijelo od općeg.

Ali ovdje, u mnogim aspektima, igra ulogu, kvalifikacija anesteziologa. Činjenica je da ne samo učinak anestezije, već i njezine posljedice ovise o tome koliko dobro je izvršena punkcija.

Osim toga, važno je napomenuti da sama bolest, koja će se eliminirati kirurškim zahvatom, također igra značajnu ulogu. Osim toga, izračun mora uzeti:

  • ozbiljnost bolesti;
  • starost pacijenta;
  • opće zdravlje i ljudsko tijelo;
  • Postoje li sekundarne bolesti i u kojoj fazi razvoja?
  • Ima li pacijent loše navike i kakav je način života imao prije operacije?

Ali ipak, prije nego se složite s postupkom, vrijedno je znati koje komplikacije mogu biti kod spinalne anestezije:

  1. Nakon završetka kirurške intervencije, pacijent će i dalje osjećati mučninu i glavobolju tijekom prva 24 sata. Da biste se brže riješili takvih simptoma, najbolje je ovaj dan provesti u krevetu i popiti više toplih tekućina.
  2. I na početku će pokazatelji krvnog tlaka biti niski. Kako bi se uklonila ta posljedica, pacijent mora ponovno popiti puno tekućine, a liječnik mora staviti intravenski posebne lijekove koji povećavaju pritisak.
  3. Nekoliko dana nakon operacije, mjesto na kojem je postavljena pukotina i dalje će biti povrijeđeno, tako da liječenje ovdje nije potrebno, morate samo pokušati zadržati ovo područje manje u kontaktu s predmetima, kao što je spavanje na trbuhu, ako je to moguće nakon operacije.
  4. Kod muškaraca postoji takva posljedica, kao što su problemi s mokrenjem. Taj problem obično nestane nakon dana, kako je operacija završena.

Mogu se pojaviti neurološki poremećaji koji se manifestiraju u obliku peckanja na određenim dijelovima kože ili koža djelomično gubi svoju osjetljivost.

Može postojati i slabost u mišićima nogu. Zbog posljednjeg razloga, žene koje su bile podvrgnute spinalnim punkcijama tijekom porođaja ne bi trebale ustati sljedeća 4 sata.

Uostalom, stojeći s djetetom u naručju, mogu jednostavno zakopčati noge i ispustiti dijete.

Alergije se također mogu pojaviti.

No, to se osjeća u slučaju da liječnik nije ispravno izabrao anestetičko rješenje za svog pacijenta.

Ipak, vrijedi napomenuti da sve gore spomenute komplikacije nisu tako teške, te uz pravovremenu reakciju mogu proći i doslovno 1-2 dana. No, radi pravednosti, potrebno je odrediti da ova metoda anestezije može uzrokovati i ozbiljnije probleme - bradikardiju, spinalnu ili epiduralnu hematomu.

Kako biste izbjegli sve to, pažljivo birajte anesteziologa za sebe. A ako se želi napraviti operacija, onda odaberite dobru medicinsku ustanovu, o kojoj postoje samo pozitivni odgovori.

I tek tada možete biti sigurni da će operacija biti uspješna bez utjecaja na vaše zdravlje.

Vrlo rijetko, ali dolazi do komplikacija. Prema statistikama, to se događa u manje od 0,05% slučajeva, a kao postotak epiduralna anestezija je u tom smislu opasnija. Unatoč činjenici da komplikacije najčešće nestaju nakon nekog vremena bez posljedica, treba ih navesti:

Jedna vrsta anestezije tijekom operacije je kralježnica. Leži u činjenici da se lokalna anestetička otopina ubrizgava u subarahnoidni prostor leđne moždine.

Na mjestu gdje se vrši lumbalna punkcija mogu se izvesti neke vrste anestezije. Kroz tu punkciju može se provesti spinalna anestezija.

Uz uporabu igle većeg promjera, ali uz manju dubinu ubrizgavanja, može se provesti epiduralna anestezija.

Spinalna anestezija može se obaviti operacijama na donjim udovima i zdjeličnim organima.

Spinalnu anesteziju ponekad prate neugodne posljedice.

Unatoč činjenici da je manje opasna od opće anestezije, nakon operacije s primjenom spinalne anestezije može se razviti niz komplikacija:

  1. Glavobolja. To je najčešća komplikacija spinalne anestezije. Obično se glavobolja razvija na pozadini niskog krvnog tlaka i intrakranijalnog tlaka.
  2. Hipotenzija, nizak krvni tlak.
  3. Oteklina nogu.
  4. Odgođeno ispuštanje urina.
  5. Upala na mjestu injekcije anestetika.
  6. Bol u leđima

Komplikacije ovise o iskustvu anesteziologa i provedbi medicinskih preporuka

Anestezijske epiduralne komplikacije su vrlo rijetke, iako se takvi slučajevi javljaju. Najčešće se navodi:

  1. U 1 od 20 pacijenata, lijek ne djeluje do kraja, a završetci živaca nisu potpuno blokirani, što znači da će anestezija biti neučinkovita.
  2. U prisutnosti koagulopatije postoji rizik od stvaranja hematoma.
  3. Slučajna oštećenja tijekom punkcije dure materije mogu dovesti do curenja cerebrospinalne tekućine u epiduralnu regiju. To je ispunjeno glavoboljom nakon operacije.
  4. Velika doza lijekova protiv bolova može biti otrovna, što će dovesti do neučinkovite blokade.
  5. Može doći do nuspojava zbog upotrebe određenih lijekova protiv bolova.

Iz svega navedenog može se zaključiti da epiduralna anestezija ima vrlo ozbiljne zdravstvene posljedice u vrlo rijetkim slučajevima.

Kako i zašto se izvodi spinalna anestezija?

Spinalna anestezija je jedna od najčešće korištenih metoda anestezije za operaciju u donjem torzu. Može se reći da je sama spinalna anestezija neka vrsta operacije, jer uključuje uvođenje anestetičkih tvari kroz posebnu iglu u kralježnicu.

Mnogi pacijenti se boje ove metode anestezije zbog mogućih nuspojava. Srećom, komplikacije nakon spinalne anestezije relativno su rijetke i obično nestaju. I obično prolaze sami, bez ikakvog liječenja.

1 Što je spinalna anestezija?

Što je spinalna anestezija?

To je jedna od metoda preoperativne lokalne anestezije, u kojoj se anestetički lijek primjenjuje lumbalnom punkcijom kroz iglu u subarahnoidni prostor kralježnice.

Spinalna anestezija

Uklanjanje boli osigurava se blokiranjem prolaza impulsa u području korijena živčanih pleksusa kičmene moždine. Tehnika spinalne anestezije može se činiti vrlo kompliciranom i nesigurnom, ali u stvari vjerojatnost opasnih posljedica za takvu anestezijsku tehniku ​​je manja nego s općom anestezijom.

Pitanje koje je bolje: opća anestezija ili lokalna lumbalna punkcija se ne isplati. Svaka se tehnika koristi u određenim situacijama za koje je namijenjena. Ali objektivno, spinalna anestezija je i sigurnija i jeftinija i ima glatko razdoblje "povlačenja" iz anestezije.
u izbornik ↑

1.1 Kada se primjenjuje?

Djelovanje spinalne anestezije je vrlo snažno, ali je sam postupak relativno siguran, ali nije bez mogućih komplikacija. Stoga ga treba primjenjivati ​​strogo prema indikacijama i, gdje je to moguće, zamijeniti jednostavnijim i sigurnijim metodama (na primjer, potkožnim ubrizgavanjem lokalnog anestetika).

Spinalna i epiduralna anestezija

Spinalna anestezija se obavlja u sljedećim situacijama:

  1. Potreba za operacijom u organima koji se nalaze ispod pupka.
  2. Provođenje ginekoloških operacija za žene ili urološki zahvati za muškarce.
  3. Potreba za djelovanjem donjih udova (na primjer, liječenje proširenih vena ili tromboflebitisa).
  4. Kirurški zahvati na perineumu.
  5. Uklanjanje bolova tijekom porođaja ili carskog reza.
  6. U obliku alternativa drugim metodama anestezije, ako nisu prikladne zbog kontraindikacija dostupnih za određenog pacijenta.

1.2 Kontraindikacije

Spinalna anestezija ima niz relativnih (obično privremenih ili onih koje se mogu ignorirati) i apsolutnih (obično doživotnih, ne može se zanemariti) kontraindikacija.

Spinalna anestezija je dopuštena tijekom trudnoće.

Apsolutne kontraindikacije uključuju:

  • pacijentovo odbijanje postupka;
  • nedostatak potrebnih uvjeta i / ili opreme za praćenje stanja tijela trudnice, tijekom anestezije i naknadnih kirurških zahvata;
  • prisutnost koagulopatije, liječenje antikoagulansima (indirektni antikoagulansi, heparin niske molekularne težine) tijekom posljednjih 10-12 sati;
  • zarazne procese u području gdje se treba izvršiti punkcija;
  • pacijent ima intrakranijalno povećanje tlaka (hipertenzija);
  • pacijent ima kompletan AV blok srca, tešku aortnu stenozu i druge ozbiljne bolesti srca.

1.3 Razlike u odnosu na epiduralnu anesteziju

Spinalna anestezija podsjeća na epiduralnu anesteziju: postupci se izvode na jednom mjestu. No, unatoč općoj sličnosti, dva postupka imaju značajne razlike između njih.

Igle za spinalnu anesteziju

Koja je razlika između epiduralne i spinalne anestezije? Glavne razlike su:

  1. U oba slučaja koristi se gotovo isti komplet za ubod, ali u slučaju spinalne anestezije za punkciju se koristi tanja igla.
  2. Doza anestetika za spinalnu anesteziju mnogo je manja nego u slučaju epiduralne anestezije. Osim toga, anestetik se ubrizgava ispod razine kralježnične moždine u područje koje sadrži cerebrospinalnu tekućinu (cerebrospinalnu tekućinu).

Također treba napomenuti da se gotovo odmah nakon ubrizgavanja lijeka u subduralni prostor pojavljuje osjećaj obamrlosti ispod uboda uboda.
u izbornik ↑

1.4 Razlike u općoj anesteziji

Glavna razlika između spinalne anestezije i opće anestezije (anestezije) je manja vjerojatnost komplikacija nakon zahvata i brži oporavak dobrobiti. Također, zahtjevi za spinalnu anesteziju su manji nego za opće.

Ne postoji jamstvo protiv komplikacija spinalne anestezije, no komplikacije se javljaju s ovom tehnikom nekoliko puta manje nego s općom anestezijom (osobito smrtonosne komplikacije). Oporavak pacijenta je brži, a on se može kretati po odjelu prvog dana nakon zahvata.

Spinalna anestezija

To je moguće u slučaju opće anestezije, ali češće pacijenti koji su podvrgnuti općoj anesteziji prvog dana su “onesposobljeni” i trebaju dugi san. Osim toga, nakon opće anestezije, često se razvijaju mučnina, depresija i kognitivno oštećenje (privremena zaboravljivost, nemogućnost koncentracije, apatija).
u izbornik ↑

1.5 Prednosti i nedostaci metode

Kao i svaki drugi medicinski postupak, spinalna anestezija ima nekoliko prednosti i nedostataka. Odmah treba napomenuti da su koristi mnogo veće od "promašaja" postupka.

Prednosti spinalne anestezije:

  • analgetski učinak postiže se odmah;
  • u slučaju ublažavanja boli tijekom porođaja ili carskog reza, lijekovi ne ulaze u tijelo djeteta;
  • tehnika tehnike je mnogo jednostavnija nego u slučaju epiduralne analgezije;
  • nema vjerojatnosti da će se pojaviti problemi s disanjem (ubrizgani anestetici ne utječu na dišni centar);
  • koristi se mnogo niža doza anestetika nego s epiduralnom anestezijom.

Postupak spinalne anestezije

Protiv spinalne anestezije:

  • tijekom postupka moguć je pad krvnog tlaka, a nakon toga pacijenti se često žale da se pojavljuju bolovi u nogama i / ili glavobolje;
  • analgetski učinak je vremenski ograničen, budući da je tijekom operacije nemoguće "napuniti gorivo" (za razliku od epiduralne tehnike);
  • Nakon zahvata, leđa u području punkcije (punkcija) može boljeti nekoliko tjedana.

2 Kako se radi spinalna anestezija?

Koliko dugo i kako se radi spinalna anestezija? Morate početi s mjestom gdje se ubrizgavaju lijekovi. Liječnik ih uvodi u subarahnoidni prostor leđne moždine, budući da se ovdje nalaze lokalizirane živčane grane, blokiranje koje sprječava bol.

U većini slučajeva punkcija se vrši između 2 i 5 lumbalnih kralješaka. Poželjno mjesto je prostor između 2 i 3 kralješka. Povijest pacijenta, osobito prisutnost bolesti kralježnice, prethodne operacije ili ozljede, utječe na konačni izbor mjesta uboda.

Priprema za spinalnu anesteziju

Koliko dugo traje spinalna anestezija? Obično ovaj postupak traje ne više od 15 minuta.
u izbornik ↑

2.1 Što pacijent osjeća?

Boluje li spinalna anestezija? Često postavljana pitanja o pacijentima koji će dobiti ovaj postupak. Zapravo, u većini slučajeva pacijent ne osjeća posebno bolne osjećaje tijekom postupka.

Moguća je lagana nelagodnost, koja dovoljno brzo (za nekoliko minuta) potpuno prođe. Nakon anestezije u kralježnici, osjeća se trnce u nogama.

Unatoč činjenici da je ovo prilično uobičajeno stanje, obavijestite svog anesteziologa o svojim osjećajima, čak i ako ih tolerirate s lakoćom. Kada upućujete na specijaliste, nemojte mijenjati položaj tijela ili okretati glavu: tijekom manipulacije morate ostati nepomični.
u izbornik ↑

2.2 Nakon anestezije kralježnice: dobrobit, osjećaji

Nakon zahvata postoje različite nelagode. Velik broj pacijenata se žali da u početku imaju glavobolju ili bol u leđima. Bolovi su u pravilu umjereni i ne zahtijevaju uporabu lijekova.

Igle za spinalnu anesteziju tijekom trudnoće

Potpuna obnova osjetljivosti nakon zahvata nastupa oko 2-4 sata nakon njegove primjene. Specifična razdoblja ovise o određenom anestetiku koji se koristi (lidokain, naropin, marcainin, itd.).

Kada je moguće doći do pacijenta - promatrajući liječnik odlučuje. Nezavisni pokušaji da se ustanete su puni posljedica, stoga, donoseći takvu odluku, pacijent mora najprije zatražiti dopuštenje od liječnika.

A u budućnosti je potrebno slijediti sve preporuke liječnika kako bi se izbjegli ili minimizirali rizici postoperativnih komplikacija (povezane i samom operacijom i provedenom anestezijom).
u izbornik ↑

2.3 Spinalna anestezija (video)

2.4 Moguće posljedice

Obično se spinalna anestezija odvija vrlo glatko i bez ikakvih komplikacija. Ipak, još uvijek postoji rizik od nuspojava.

Najčešće nuspojave uključuju:

  1. Bol u glavi i kralježnici, bol u donjim udovima (mogućnost razvoja je oko 1%). Oni obično idu sami, bez potrebe za uzimanjem lijekova.
  2. Pad krvnog tlaka (šansa razvoja - oko 1%). Učinak se eliminira uvođenjem posebnih lijekova intravenozno i ​​pije puno tekućine.
  3. Kašnjenje mokrenja (šansa razvoja - manje od 1%). Ne zahtijeva nikakav tretman, prolazi unutar 24 sata sam.
  4. Neurološki poremećaji (senzorni poremećaji, ukočenost, slabost mišića ili napadaji). Vrlo su rijetki (oko 0,01% slučajeva). Taktika njihovog liječenja ovisi o težini i određenim nijansama, tako da nije moguće unaprijed opisati taktike djelovanja.