Glavni / Rehabilitacija

artritis

Artritis (starogrčki. Ἄρθρον - joint + -itis - upala) je kolektivna oznaka svih bolesti (lezija) zglobova. Može biti glavna bolest (npr. Spondilitis) ili manifestacija druge bolesti (npr. Reumatizam). Pojavljuje se u akutnim i kroničnim oblicima s lezijom jednog ili više (poliartritisnih) zglobova. Među uzrocima su infekcije (tuberkuloza, bruceloza), metabolički poremećaji (npr. S gihtom), ozljede itd.

epidemiologija

Artritis je česta bolest u ljudskoj populaciji. Samo u Sjedinjenim Državama, više od 42 milijuna ljudi pati od artritisa, a svaka šesta osoba postala je onesposobljena zbog ove bolesti. Treba napomenuti da je među uzrocima invalidnosti u ovoj zemlji na prvom mjestu artritis. Prema Centrima za kontrolu i prevenciju bolesti, artritis ima na američko gospodarstvo "otprilike isti učinak kao i umjerena ekonomska kriza": bolest košta Amerikance više od 64 milijarde dolara godišnje. Ti su gubici povezani s troškovima liječenja i smanjenjem produktivnosti rada. Što se tiče zemalja u razvoju, kao što su Brazil, Indija, Indonezija, Kina, Malezija, Meksiko, Tajland, Filipini i Čile, prema studijama koje je navela Svjetska zdravstvena organizacija, artritis i slične bolesti uzrokuju „ništa manje štete nego bogatim zemljama. "

S vremenom se broj osoba koje pate od artritisa postupno povećava. U Kanadi se vjeruje da će u sljedećih deset godina broj pacijenata biti više za milijun. Iako artritis nije toliko rasprostranjen u Africi i Aziji koliko je u Europi, broj ljudi koji pate od ove bolesti ubrzano raste u ovim dijelovima svijeta. S obzirom na učestalost artritisa, Svjetska zdravstvena organizacija proglasila je razdoblje od 2000. do 2010. „Desetljećem suzbijanja bolesti kostiju i zglobova“. Tijekom tog vremena, liječnici i zdravstveni djelatnici ulažu sve napore kako bi olakšali život onima koji pate od bolesti mišićno-koštanog sustava, uključujući artritis.

etiologija

Uzrok razvoja reumatoidnog artritisa nije poznat. Trenutno, najčešća imunogenetička teorija pojave reumatoidnog artritisa, prema kojoj se pretpostavlja prisutnost genetski određenog defekta u imunološkom sustavu, dovodi do patološke reakcije na izazovne čimbenike.

patogeneza

Patogeneza reumatoidnog artritisa temelji se na autoimunim poremećajima, uglavnom disregulaciji sinteze reumatoidnog faktora (koji predstavlja antitijela na imunoglobuline) i imunokompleksnim procesima koji dovode do razvoja sinovitisa, au nekim slučajevima i generaliziranog vaskulitisa. Deformitet zglobova kod reumatoidnog artritisa uzrokovan je formiranjem i rastom granulacijskog tkiva u sinovijalnoj membrani, koja postupno uništava hrskavice i subhondralne dijelove kostiju, nastaje uzur (erozija), s razvojem sklerotičnih promjena, vlaknastih, a zatim koštanih ankiloza. Karakteristične subluksacije i kontrakture djelomično su posljedica promjena tetiva, seroznih vrećica i zglobne kapsule.

klasifikacija

Artritis koji se manifestira kod drugih bolesti:

Klinička slika

Sve vrste artritisa praćene su boli, čija priroda ovisi o vrsti artritisa. Također, artritis karakterizira crvenilo kože, ograničena pokretljivost u zglobu, promjena oblika. Često su skloni bolesti zglobova neprirodno krckanje pod opterećenjem. Osoba koja pati od artritisa može imati poteškoća u slučajevima kada je potrebna fizička sila.

Elementi povijesti bolesti određuju dijagnozu. Važni elementi su vrijeme nastanka i brzina razvoja bolesti, prisutnost jutarnje nepokretnosti, bol, "zaključavanje" zgloba zbog neaktivnosti, itd. Radi preciznije dijagnoze koriste se radiografija i tomogram.

dijagnostika

Dijagnosticiranje artritisa je veliki izazov. To je zbog činjenice da uzroci upalnih procesa u zglobovima mogu biti različiti. Neke vrste artritisa su rasprostranjene i lako dijagnosticirane, a postoje i one u kojima samo iskusni liječnik može napraviti ispravnu dijagnozu, nakon temeljitog pregleda pacijenta.Infektivni proces (lokalni ili opći), ozljede zglobova, alergija, autoimune bolesti, metabolički poremećaji. Tu su i takva upalna oboljenja zglobova, čija se etiologija i dalje čini nedovoljno jasnom, primjer takve patologije je reumatoidni artritis, a za odabir liječenja artritisa potrebno je napraviti dijagnozu i odrediti koji faktor je doveo do razvoja patološkog procesa. Dijagnoza artritisa sastoji se od sljedećih podataka:

  1. Pažljiva povijest bolesti.
  2. Prepoznajte njegovu povezanost s alergijskim, zaraznim bolestima, traumom.
  3. Karakteristična klinička slika artritisa.
  4. Metoda laboratorijskog pregleda (pregled bolesnika otkriva znakove upale, povišene razine mokraćne kiseline, prisutnost antitijela na hemolitičku streptokoku skupine A, itd.).
  5. Instrumentalna dijagnostika (radiografija, ultrazvuk, kompjutorska ili magnetska rezonancija).
  6. Studije sinovijalne tekućine.

Posljednjih godina, za točniju dijagnozu artritisa, korištena je artroskopija koja omogućuje temeljito ispitivanje zglobne šupljine i uzimanje sinovijalne tekućine za naknadnu analizu. Glavna metoda instrumentalne dijagnostike za artritis je radiografija. Obično se provodi u dvije projekcije, prema indikacijama, mogu se uzeti rendgenske zrake i dodatne projekcije, što omogućuje detaljniju identifikaciju lokalnih promjena koje se događaju u zahvaćenim zglobovima. Da bi se pojasnile promjene u zglobnom tkivu, koje se obično slabo razlikuju tijekom rendgenskog pregleda, koriste se npr. Epifizna područja, kompjutorska ili magnetska rezonancijska tomografija. Glavna poteškoća u dijagnostici artritisa je u tome što nijedna metoda laboratorijske ili instrumentalne dijagnostike bolesti ne omogućuje jasno i točno postavljanje dijagnoze. Dijagnosticirati artritis, identificirati njegove uzroke, a time i pravilan izbor propisanog liječenja, potrebno je sveobuhvatno ispitivanje pacijenta. Svi podaci dobiveni tijekom pregleda, onda moraju biti povezani s kliničkom slikom bolesti.

liječenje

U nedostatku izvan-zglobne manifestacije počinju s izborom nesteroidnih protuupalnih lijekova: acetilsalicilna kiselina (2-3 g / dan), indometacin (100-150 mg / dan), diklofenak (100-150 mg / dan), brufen (1-2 g / dan) ); Terapija tim lijekovima provodi se dugo vremena (ne tečajevi), već godinama.

Istovremeno, kortikosteroidni pripravci (hidrokortizon, triamcinolon) se ubrizgavaju u najugroženije zglobove. Napredovanje bolesti, unatoč indiciranoj terapiji, indikacija je za dodavanje osnovnih sredstava: Aurodioprol (34 g zlata sadržanog u 2 ml 5% ili u 1 ml 10% otopine lijeka, jednom tjedno u a / m), D-penicilamin (300) —750 mg / dan), klorokin (0,25 g / dan), levamisol (150 mg / dan). Ovi lijekovi djeluju polako, pa ih je potrebno uzimati najmanje 6 mjeseci, a sa značajnim terapeutskim učinkom i više, ponekad godinama. Trenutno se smatra da terapija preparatima zlata nije dovoljno učinkovita, a uz prisutnost naprednijih lijekova ova terapijska shema se ne koristi.

Unutar kortikosteroida u nedostatku izvanartikularnih manifestacija treba propisati što je moguće rjeđe, obično samo s jakim bolovima u zglobovima koji se ne mogu zaustaviti nesteroidnim protuupalnim lijekovima i intraartikularnom primjenom kortikosteroida u malim dozama (ne više od 10 mg / dan prednizolona) u kratkom vremenu iu kombinaciji s osnovna sredstva, dopuštajući naknadno smanjiti dozu hormona ili ih potpuno poništiti. Kortikosteroidi (prednizon 20-30 mg / dan, ponekad i do 60 mg / dan) apsolutno su indicirani u prisutnosti visoke temperature.

prevencija

S dobi, rizik od artritisa se samo povećava, jer bi prevencija trebala početi s mladima.

Pojava artritisa doprinosi:

  • prekomjerne tjelesne težine;
  • nezdrava prehrana;
  • česte ozljede i prijelome;
  • teškim opterećenjem spojeva u vezi s radnim uvjetima.

Za prevenciju artritisa je potrebno:

  1. Pazite na težinu, jer prekomjerna težina povećava trošenje zglobova.
  2. Pravilno podizanje utega, bez savijanja kralježnice s lijeva na desno, izbjegavanje ozljeda i nepotrebnih opterećenja na zglobovima i mišićima.
  3. Redovito vježbajte, jer dobro razvijen "mišićni korzet" smanjuje opterećenje zglobova.
  4. Jedite uravnoteženu prehranu, uključujući u prehrani polinezasićene masne kiseline (masna riba, riblje ulje) i kalcij (mliječni proizvodi, riba), također uklanjate životinjske masti (izvor "lošeg" kolesterola), jedite više povrća i voća. Omega-3-nezasićene masne kiseline olakšavaju simptome artritisa (osobito zbog sinteze protuupalnih molekula - rezolvinova). Smatra se da jedenje jedne naranče dnevno osigurava prevenciju artritisa. Ispitivanje 2112 bolesnika s radiografski potvrđenim osteoartritisom koljena pokazalo je da veći unos magnezija odgovara značajnom smanjenju rizika od osteoartritisa (P = 0,03).
  5. Smanjite potrošnju šećera i drugih lako probavljivih ugljikohidrata, gaziranih pića.
  6. Pušenje i pijenje također negativno utječu na zglobove.
  7. Održavajte pravilan položaj tijela koji će smanjiti opterećenje zglobova.
  8. Pravilno organizirati radno mjesto, tako da je ugodno sjediti, nije se moralo nagnuti naprijed, baciti glavu natrag, naprezanje leđa i vrata.
  9. Uzmite stanke u radu povezane s dugotrajnim sjedenjem / stajanjem. U pauzama raditi svjetlosne vježbe.

pogled

Prognoza je uvjetno nepovoljna, bolest polako napreduje kronično, liječenje samo usporava brzinu njegovog razvoja. Krajnji rezultat je gubitak funkcije zahvaćenih zglobova i invaliditet pacijenta.

Zanimljivosti

Američki liječnik Donald Unger dobio je 2009. godine Nobelovu nagradu za otkriće u području medicine. Eksperimentalno je dokazao da pucanje zglobova ne dovodi do artritisa. Šezdeset godina pucao je zglobovima svoje lijeve ruke - i nikada nije bio u pravu.

Artritis - Wikipedia Video // WIKI 2

patogeneza

Patogeneza reumatoidnog artritisa temelji se na autoimunim poremećajima, uglavnom poremećajima sinteze reumatoidnog faktora (koji predstavljaju antitijela na imunoglobuline) i imunokompleksnim procesima koji dovode do razvoja sinovitisa, au nekim slučajevima i generaliziranog vaskulitisa.

Deformitet zglobova kod reumatoidnog artritisa uzrokovan je formiranjem i rastom granulacijskog tkiva u sinovijalnoj membrani, koja postupno uništava hrskavice i subhondralne dijelove kostiju, nastaje uzur (erozija), s razvojem sklerotičnih promjena, vlaknastih, a zatim koštanih ankiloza.

Karakteristične subluksacije i kontrakture djelomično su posljedica promjena tetiva, seroznih vrećica i zglobne čahure [1].
.

Patogeneza reumatoidnog artritisa temelji se na autoimunim poremećajima, uglavnom poremećajima sinteze reumatoidnog faktora (koji predstavljaju antitijela na imunoglobuline) i imunokompleksnim procesima koji dovode do razvoja sinovitisa, au nekim slučajevima i generaliziranog vaskulitisa.

Deformitet zglobova kod reumatoidnog artritisa uzrokovan je formiranjem i rastom granulacijskog tkiva u sinovijalnoj membrani, koja postupno uništava hrskavice i subhondralne dijelove kostiju, nastaje uzur (erozija), s razvojem sklerotičnih promjena, vlaknastih, a zatim koštanih ankiloza.

Karakteristične subluksacije i kontrakture djelomično su posljedica promjena tetiva, seroznih vrećica i zglobne čahure [1].
.

epidemiologija

Artritis je česta bolest u ljudskoj populaciji. Samo u Sjedinjenim Državama, više od 42 milijuna ljudi pati od artritisa, a svaka šesta osoba postala je onesposobljena zbog ove bolesti.

Treba napomenuti da je među uzrocima invalidnosti u ovoj zemlji na prvom mjestu artritis. Prema Centrima za kontrolu i prevenciju bolesti, artritis ima na američko gospodarstvo "otprilike isti učinak kao i umjerena ekonomska kriza": bolest košta Amerikance više od 64 milijarde dolara godišnje.

Ti su gubici povezani s troškovima liječenja i smanjenjem produktivnosti rada. Što se tiče zemalja u razvoju, poput Brazila, Indije, Indonezije, Kine, Malezije, Meksika, Tajlanda, Filipina i Čilea, prema studijama koje je navela Svjetska zdravstvena organizacija, artritis i slične bolesti uzrokuju „ništa manje štete nego u bogatim zemljama“. zemalja. "

Klinička slika

Sve vrste artritisa praćene su boli, čija priroda ovisi o vrsti artritisa. Također, artritis karakterizira crvenilo kože, ograničena pokretljivost u zglobu, promjena oblika. Često su skloni bolesti zglobova neprirodno krckanje pod opterećenjem. Osoba koja pati od artritisa može imati poteškoća u slučajevima kada je potrebna fizička sila.

Elementi povijesti bolesti određuju dijagnozu. Važni elementi su vrijeme nastanka i brzina razvoja bolesti, prisutnost jutarnje ukočenosti, bol, "zaključavanje" zgloba zbog neaktivnosti, itd. Radi preciznije dijagnoze koriste se radiografija i tomogram.

dijagnostika

Dijagnosticiranje artritisa je veliki izazov. To je zbog činjenice da uzroci upalnih procesa u zglobovima mogu biti različiti.

Neke vrste artritisa su raširene i lako dijagnosticirane, a postoje i one u kojima samo iskusni liječnik može napraviti ispravnu dijagnozu, nakon temeljitog pregleda pacijenta.

Uzrok artritisa može biti bilo koji infektivni proces (lokalni ili opći), ozljede zglobova, alergije, autoimune bolesti, poremećaji metabolizma. Tu su i takve upalne bolesti zglobova, čija se etiologija i dalje čini nedovoljno jasnom, primjer takve patologije je "reumatoidni artritis".Za odabir liječenja artritisa potrebno je napraviti dijagnozu i odrediti koji je čimbenik doveo do razvoja patološkog procesa.

Dijagnoza artritisa sastoji se od sljedećih podataka:

  1. Pažljiva povijest bolesti.
  2. Prepoznajte njegovu povezanost s alergijskim, zaraznim bolestima, traumom.
  3. Karakteristična klinička slika artritisa.
  4. Metoda laboratorijskog pregleda (pregled bolesnika otkriva znakove upale, povišene razine mokraćne kiseline, prisutnost antitijela na hemolitičku streptokoku skupine A, itd.).
  5. Instrumentalna dijagnostika (radiografija, ultrazvuk, kompjutorska ili magnetska rezonancija).
  6. Studije sinovijalne tekućine.

Posljednjih godina, artroskopija se koristi za točnije dijagnosticiranje artritisa, što omogućuje temeljito ispitivanje zglobne šupljine i uzimanje sinovijalne tekućine za naknadnu analizu.

Glavna metoda instrumentalne dijagnostike za artritis je radiografija. Obično se provodi u dvije projekcije, prema indikacijama, mogu se uzeti rendgenske zrake i dodatne projekcije, što omogućuje detaljniju identifikaciju lokalnih promjena koje se događaju u zahvaćenim zglobovima.

Da bi se pojasnile promjene u zglobnom tkivu, koje se obično slabo razlikuju tijekom rendgenskog pregleda, koriste se npr. Epifizna područja, kompjutorska ili magnetska rezonancijska tomografija.
Glavna poteškoća u dijagnostici artritisa je u tome što nijedna metoda laboratorijske ili instrumentalne dijagnostike bolesti ne omogućuje jasno i točno postavljanje dijagnoze.

Dijagnosticirati artritis, identificirati njegove uzroke, a time i pravilan izbor propisanog liječenja, potrebno je sveobuhvatno ispitivanje pacijenta. Svi podaci dobiveni tijekom pregleda, onda moraju biti povezani s kliničkom slikom bolesti.

  1. Pažljiva povijest bolesti.
  2. Prepoznajte njegovu povezanost s alergijskim, zaraznim bolestima, traumom.
  3. Karakteristična klinička slika artritisa.
  4. Metoda laboratorijskog pregleda (pregled bolesnika otkriva znakove upale, povišene razine mokraćne kiseline, prisutnost antitijela na hemolitičku streptokoku skupine A, itd.).
  5. Instrumentalna dijagnostika (radiografija, ultrazvuk, kompjutorska ili magnetska rezonancija).
  6. Studije sinovijalne tekućine.

liječenje

Jedna od metoda liječenja je i terapijska gimnastika. Provedbom cjelokupnog programa tjelovježbe pacijent će poboljšati pokretljivost zglobova i ojačati mišićno-ligamentalni aparat. Vježba s artritisom ne smije uzrokovati jaku bol. Sva se kretanja moraju izvoditi s prihvatljivom amplitudom. [3]

U nedostatku izvan-zglobne manifestacije počinju s izborom nesteroidnih protuupalnih lijekova: acetilsalicilna kiselina (2-3 g / dan), indometacin (100-150 mg / dan), diklofenak (100-150 mg / dan), brufen (1-2 g / dan) ); Terapija tim lijekovima provodi se dugo vremena (ne tečajevi), već godinama.

Istovremeno, kortikosteroidni pripravci (hidrokortizon, triamcinolon) se ubrizgavaju u najugroženije zglobove. Progresija bolesti, unatoč indiciranoj terapiji, indikacija je za dodavanje osnovnih sredstava: Aurodioprol (34 mg zlata sadržanog u 2 ml 5% ili 1 ml 10% otopine lijeka, jednom tjedno u a / m), D-penicilamin (300 mg). —750 mg / dan), klorokin (0,25 g / dan), levamisol (150 mg / dan).

Ovi lijekovi djeluju polako, pa ih je potrebno uzimati najmanje 6 mjeseci, a sa značajnim terapeutskim učinkom i više, ponekad godinama. Trenutno se smatra da terapija preparatima zlata nije dovoljno učinkovita, a uz prisutnost naprednijih lijekova ova terapijska shema se ne koristi.

Kortikosteroidi (prednizon 20-30 mg / dan, ponekad i do 60 mg / dan) apsolutno su indicirani u prisutnosti visoke temperature [1].
.

U nedostatku izvan-zglobne manifestacije počinju s izborom nesteroidnih protuupalnih lijekova: acetilsalicilna kiselina (2-3 g / dan), indometacin (100-150 mg / dan), diklofenak (100-150 mg / dan), brufen (1-2 g / dan) ); Terapija tim lijekovima provodi se dugo vremena (ne tečajevi), već godinama.

Istovremeno, kortikosteroidni pripravci (hidrokortizon, triamcinolon) se ubrizgavaju u najugroženije zglobove. Progresija bolesti, unatoč indiciranoj terapiji, indikacija je za dodavanje osnovnih sredstava: Aurodioprol (34 mg zlata sadržanog u 2 ml 5% ili 1 ml 10% otopine lijeka, jednom tjedno u a / m), D-penicilamin (300 mg). —750 mg / dan), klorokin (0,25 g / dan), levamisol (150 mg / dan).

Ovi lijekovi djeluju polako, pa ih je potrebno uzimati najmanje 6 mjeseci, a sa značajnim terapeutskim učinkom i više, ponekad godinama. Trenutno se smatra da terapija preparatima zlata nije dovoljno učinkovita, a uz prisutnost naprednijih lijekova ova terapijska shema se ne koristi.

artritis

Artritis (od latinskog. Artritis - bolovi u zglobovima) je opća oznaka za sve vrste upalnih procesa u zglobovima, djelujući kao samostalni nozološki oblici ili manifestacije sistemske patologije. Kod progresivne bolesti upala se širi na susjedna tkiva: sinovijalnu membranu, burzu, ligamente, tetive, mišiće i kosti.

Uzroci artritisa i čimbenika rizika

Uzroci razvoja upalnih procesa u zglobovima mogu biti vrlo raznoliki. Akutna upala može biti uzrokovana traumom, infekcijom, alergijskom reakcijom ili otpuštanjem toksičnih tvari u zglobnu šupljinu s zmijama, paucima i otrovnim kukcima. Kronični oblik često se razvija na pozadini različitih poremećaja u radu unutarnjih organa i sustava:

  • endokrini poremećaji;
  • bolesti živčanog sustava;
  • autoimune, alergijske i atopijske uvjete;
  • kongenitalne abnormalnosti mišićno-koštanog sustava i porodne ozljede - na primjer, displazija kuka;
  • prisutnost u tijelu upornih zaraznih žarišta.

Pojava reaktivnog artritisa najčešće je povezana s enterobakterijama, klamidijom i mikoplazmama. U slučaju reumatoidnog artritisa, genetska predispozicija je od najveće važnosti.

Među statistički značajnim rizičnim čimbenicima za artritis, SZO navodi starost iznad 65 godina, prekomjernu težinu, hipertenziju, bolest bubrega i žensku pripadnost: zbog oštrih promjena u hormonskoj pozadini tijekom menopauze, žene se češće razboljevaju od muškaraca. U Rusiji je upala zglobova zabilježena kod oko 60% osoba u dobi za umirovljenje u odnosu na tendenciju povećanja učestalosti i smanjenja dobi prve manifestacije bolesti. Dijagnoza neuro-artritične dijateze u djetinjstvu povećava vjerojatnost artritisa u odrasloj dobi.

Često je uzrok artritisa stalna mikrotrauma zglobnih struktura u profesionalnom sportu i teškom fizičkom radu, kada postoji intenzivno opterećenje istih mišićnih skupina. S druge strane, sjedeći način života također doprinosi razvoju upalnih procesa u zglobovima, osobito kada se zlouporaba alkohola, neuravnotežena prehrana i nedostatak vitamina u prehrani pomiješaju s tjelesnom neaktivnošću.

oblik

Zbog raznih manifestacija artritisa u kliničkoj praksi, uobičajeno je razlikovati različite oblike bolesti koji se razlikuju u specifičnosti kliničke slike i terapijskih mjera. Ovisno o prirodi tijeka razlikuju se akutni i kronični artritis, a prema broju zahvaćenih zglobova razlikuju se tri oblika bolesti:

  • monoartritis - upala jednog zgloba;
  • oligoartritis - upala dva do četiri pogođena zgloba;
  • poliartritis - upala pet ili više zglobova.

Na temelju prevladavajućeg etiološkog faktora, razlikuju se primarni artritis s nezavisnom patogenezom i sekundarnim artritisom kao posljedicom pozadinske bolesti. Primarni oblici uključuju infektivni, traumatični i reumatoidni artritis, juvenilni idiopatski artritis, Stillovu bolest i upalu zglobova kod osteoartritisa i spondilitisa.

Sekundarni artritis javlja se na pozadini brojnih bolesti, od kojih su najpoznatiji dizenterija, tuberkuloza, giht, dijabetes, sistemski eritematozni lupus, gonoreja, borelioza, psorijaza, purpura, hepatitis, granulomatoza, hemohromatoza, Reiterov sindrom i drugi. Upala zglobova koja se razvila nakon prijenosa nazofaringealnih, intestinalnih i urinarnih infekcija naziva se reaktivni artritis.

U ranim fazama, akutni infektivni artritis dobro reagira na liječenje, sve do potpunog obnavljanja zglobne funkcije.

faza

U dinamici patološkog procesa kod artritisa postoje četiri faze:

  1. Klinički, bolest se ne manifestira, međutim, prvi znakovi upale prisutni su na X-zrakama zglobova. Ponekad postoji lagana ukočenost pokreta i povremena bol tijekom vježbanja.
  2. Progresivni upalni proces dovodi do stanjivanja tkiva zglobne strukture i erozije glava kostiju. Pojavljuje se oteklina u području zahvaćenih zglobova; često dolazi do lokalnog porasta temperature i crvenila kože, pokreti su praćeni krckanjem.
  3. Postupno uništavanje zglobnih struktura dovodi do značajne deformacije zglobova, ograničenja pokretljivosti, stalne boli i djelomičnog gubitka funkcije zglobova, koje se djelomično kompenziraju napetošću mišića.
  4. Patološke promjene u zglobnom tkivu postaju nepovratne; zahvaćeni zglob potpuno je imobiliziran. Porazom zglobova koljena formiraju se kontrakture, u zglobovima kuka razvija se ankiloza - fuzija glava zglobnih kostiju zbog punjenja zglobne kapsule zamjenskom kosti ili vlaknastim tkivom.

Simptomi artritisa

Simptomatologija artritisa ovisi o stadiju i obliku bolesti. Opći znakovi upale zglobova nisu specifični: u ranim stadijima patološkog procesa, umjereni bolovi i ukočenost u zglobovima često se pripisuju umoru, hipotermiji i promjenama vezanim uz starost. Kada upala nekih zglobova može biti alarmantna:

  • oticanje stopala i povećan umor pri hodu s porazom skočnog zgloba;
  • "Simptom rukavica" s upalom zglobova šake;
  • šepavost i bol koja se širi do koljena, s artritisom kuka;
  • poteškoće s podizanjem i otpuštanjem udova s ​​lezijama ramena.

Većina bolesnika savjetuje se s liječnikom za II. Konstantna nelagoda u zglobovima, pojava osjetljivih otoka uzrokovanih prekomjernom proizvodnjom sinovijalne tekućine, karakteristična krckanja, eritem i oticanje problematičnih područja jasni su znakovi upale. Prisilan položaj tijela i udova može ukazivati ​​na snažne grčeve mišića na pozadini gubitka pokretljivosti zglobova.

Specifični simptomi su svojstveni samo nekim oblicima bolesti. Reaktivni artritis karakterizira asimetrična upala zglobova udova na pozadini groznice, glavobolje i konjunktivitisa. U nekim slučajevima dodaju se znakovi infekcije mokraćnog sustava. Valgusni deformiteti velikih prstiju i nožnih prstiju daju razlog za sumnju na gihtni artritis, au slučaju psorijatičnog artritisa, zglobovi ruku su jako deformirani i zadebljani.

Kod reumatoidnog artritisa zglobovi su zahvaćeni simetrično, a na mjestima savijanja formiraju se gusti čvorovi. Tijekom remisije, neugodnost se osjeća uglavnom ujutro i gotovo nestaje u drugoj polovici dana. Egzacerbacije prate groznica, obamrlost ekstremiteta, bol tijekom udisanja, upala limfnih čvorova i žlijezda slinovnica, fotofobija i bol u očima.

Značajke protoka artritisa u djece

Postoje dva oblika artritisa koji se dijagnosticiraju isključivo u djetinjstvu - juvenilni idiopatski artritis i juvenilni reumatoidni artritis, ili Stillova bolest. Obje bolesti karakterizira ustrajan tijek i slab odgovor na terapiju, au slučaju Stillove bolesti, osim zglobova, često su zahvaćeni i unutrašnji organi.

Također, djeca su sklonija akutnom tijeku infektivnog artritisa u usporedbi s odraslim pacijentima. Bol i teški deformiteti zglobova praćeni su visokom temperaturom i teškom intoksikacijom tijela - jakom glavoboljom i bolovima u mišićima, zbunjenosti, mučninom i povraćanjem.

Dijagnoza artritisa

Iako su znakovi upale zglobova jasno vidljivi i kod nespecijalista, nije moguće točno odrediti oblik i stadij artritisa, kao i razviti ispravnu terapijsku strategiju koja se temelji isključivo na povijesti i fizikalnom pregledu.

Prilikom prethodne dijagnoze, liječnik skreće pozornost na veličinu, oblik i osjetljivost i pokretljivost zglobova, boju i temperaturu kože, tonus mišića; provodi funkcionalna ispitivanja. Sljedeća faza dijagnostičkog pretraživanja trebala bi biti instrumentalna tehnika koja vizualizira karakteristične znakove artritisa:

  • zadebljanje i zbijanje susjednih mekih tkiva;
  • Kalcifikacije;
  • tendonitis i tendosinovitis;
  • periartikularna osteoporoza;
  • ciste koštanog tkiva;
  • hrapavost zglobnih površina;
  • erozija kostiju;
  • sužavanje zajedničkog prostora;
  • osteofiti, itd.

Prolaz MRI osigurava maksimalnu točnost u dijagnostici zglobnih patologija zbog kvalitetne vizualizacije tvrdih i mekih tkiva. Radiografija i CT zgloba u ravnoj, lateralnoj i kosoj projekciji omogućuju otkrivanje promjena u koštanom aparatu. Za procjenu stanja hrskavice, tetiva, ligamenata, mišića i živaca propisan je dodatni ultrazvuk velikih zglobova. Ako je oštećen zglob koljena, artroskopija može biti potrebna s izborom sinovijalne tekućine i biopsije. Kako bi se pratila dinamika procesa u odsustvu pogoršanja, može biti prikladna kontrastna artrografija.

Laboratorijska dijagnostika artritisa uključuje opću, biokemijsku i imunološku analizu krvi. Visoka brzina sedimentacije eritrocita i povećana koncentracija fibrinogena potvrđuju prisutnost upalnog procesa; povećan broj bijelih krvnih stanica - bakterijska infekcija. Kod eozinofilije, vjerojatnost alergijske reakcije je visoka. Detekcija reumatoidnog faktora u serumu uz prekoračenje dopuštene razine protutijela i cirkulirajućih imunoloških kompleksa jasno ukazuje na reumatoidni artritis. Kod gihtnog artritisa povećavaju se pokazatelji sijalne i mokraćne kiseline.

U Rusiji je upala zglobova zabilježena kod oko 60% osoba u dobi za umirovljenje u odnosu na tendenciju povećanja učestalosti i smanjenja dobi prve manifestacije bolesti.

Liječenje artritisa

Izbor terapijske strategije ovisi o obliku, etiologiji i stadiju bolesti, lokalizaciji upale, kao io dobi, zdravstvenom stanju i ustavnim značajkama pacijenta. Za ublažavanje upalnog procesa i bolnog sindroma, kompleks nesteroidnih protuupalnih lijekova, mišićnih relaksanata i analgetika kombiniran je s fizioterapeutskim postupcima. Dobar učinak daju elektroforeza i ultrafonoforeza, Hilt-terapija, amplifikacijska terapija, magnetska terapija i SMT-terapija (liječenje sinusoidnim moduliranim strujama).

Kortikosteroidi u reumatološkoj praksi koriste se s velikim oprezom, ograničeni na injekcije u zahvaćeni zglob u odsutnosti odgovora na benigne metode liječenja. U slučaju infektivnog artritisa propisuju se tečajevi antibiotika ili antivirusnih lijekova, a kod reumatoidnog artritisa imunosupresivi i imunomodulatori. Ako se pojave gnojne komplikacije, svakodnevno se vrši artrocenteza.

Medicinska dijeta za artritis uključuje odbacivanje visokokalorične hrane, crvenog mesa i mesnih nusproizvoda, mahunarki, soli, začina i alkohola. Kod reumatoidnog artritisa također trebate napustiti rajčice, krumpir, patlidžane i druge povrćarske kulture iz obitelji velebilje, koja sadrži solanin. Dijeta pacijenta treba sadržavati namirnice bogate vlaknima i vitaminima, kao i izvore lako probavljivih bjelančevina - peradi i mliječnih proizvoda.

Za učvršćivanje terapijskog učinka preporučuju se masaža, vježbe u skupini vježbanja i tečaj balneoterapije u specijaliziranom sanatoriju. Obratite se na narodne lijekove i nekonvencionalne metode dopušteno je samo nakon savjetovanja s liječnikom.

Komplikacije i moguće posljedice

Rane komplikacije u obliku panartritisa, flegmona i drugih gnojnih procesa javljaju se uglavnom u infektivnom artritisu. Kasne komplikacije uključuju kontrakture, abnormalne dislokacije, osteomijelitis, osteolizu, nekrozu koštanog tkiva i generaliziranu sepsu. U nedostatku adekvatnog liječenja, progresivni kronični artritis može dovesti do invalidnosti: pacijent gubi sposobnost za samostalnu njegu i slobodno kretanje.

pogled

U ranim fazama, akutni infektivni artritis dobro reagira na liječenje, sve do potpunog obnavljanja zglobne funkcije. Ako je razvoj upalnog procesa povezan s endogenim čimbenicima, oporavak je teži, ali je moguće usporiti napredovanje bolesti, spriječiti razvoj komplikacija i izbjeći invalidnost.

prevencija

Prevencija artritisa nije osobito teška. Dovoljno je voditi umjereno aktivan način života, odustati od loših navika, držati se uravnotežene prehrane i kontrolne težine. Za zarazne bolesti i ozljede zglobova treba konzultirati liječnika, ne oslanjajući se na kućne lijekove. Da bi se spriječila egzacerbacija kroničnog artritisa, važno je slijediti dijetu, izbjegavati hipotermiju, ne dizati teška opterećenja i proći spa tretman duž profila najmanje jednom svake dvije godine.

artritis

M [apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en#/M00 00] 00. -M [apps.who.int/classifications/icd10/browse/2010/en#/M25 25] 25.

[www.icd9data.com/getICD9Code.ashx?icd9=710 710] 710 - [www.icd9data.com/getICD9Code.ashx?icd9=719 719] 719

[search.medscape.com/emedicine-search?queryText=arthritis popis tema]

Artritis (preko latinskog. Arthrītis - bol u zglobovima starog grčkog. Ρθρον - joint) - kolektivna oznaka bilo koje bolesti (lezije) zglobova. Može biti primarna bolest (na primjer, spondilitis) ili manifestacija druge bolesti (na primjer, reumatizam). Pojavljuje se u akutnim i kroničnim oblicima s lezijom jednog ili više (poliartritisnih) zglobova. Među uzrocima su infekcije (tuberkuloza, bruceloza), metabolički poremećaji (npr. S gihtom), ozljede itd.

Sadržaj

epidemiologija

Artritis je česta bolest u ljudskoj populaciji. Samo u Sjedinjenim Državama, više od 42 milijuna ljudi pati od artritisa, a svaka šesta osoba postala je onesposobljena zbog ove bolesti. Treba napomenuti da je među uzrocima invalidnosti u ovoj zemlji na prvom mjestu artritis. Prema Centrima za kontrolu i prevenciju bolesti, artritis ima na američko gospodarstvo "otprilike isti učinak kao i umjerena ekonomska kriza": bolest košta Amerikance više od 64 milijarde dolara godišnje. Ti su gubici povezani s troškovima liječenja i smanjenjem produktivnosti rada. Što se tiče zemalja u razvoju, poput Brazila, Indije, Indonezije, Kine, Malezije, Meksika, Tajlanda, Filipina i Čilea, prema studijama koje je navela Svjetska zdravstvena organizacija, artritis i slične bolesti uzrokuju „ništa manje štete nego u bogatim zemljama“. zemalja. "

S vremenom se broj osoba koje pate od artritisa postupno povećava. U Kanadi se vjeruje da će u sljedećih deset godina broj pacijenata biti više za milijun. P: Wikipedija: Članci bez izvora (tip: nije specificirano) [izvor nije naveden 3218 dana] Iako artritis nije toliko rasprostranjen u Africi i Aziji kao u Europi, broj ljudi koji pate od ove bolesti ubrzano raste u ovim dijelovima svijeta. S obzirom na učestalost artritisa, Svjetska zdravstvena organizacija proglasila je razdoblje od 2000. do 2010. „Desetljećem suzbijanja bolesti kostiju i zglobova“. Tijekom tog vremena, liječnici i zdravstveni djelatnici ulažu sve napore kako bi olakšali život onima koji pate od bolesti mišićno-koštanog sustava, uključujući artritis.

etiologija

Uzrok razvoja reumatoidnog artritisa nije poznat. Trenutno je najčešća imunogenetička teorija pojave reumatoidnog artritisa, prema kojoj se pretpostavlja prisutnost genetski određenog defekta u imunološkom sustavu, što dovodi do patološke reakcije na izazovne čimbenike [1].

patogeneza

Patogeneza reumatoidnog artritisa temelji se na autoimunim poremećajima, uglavnom poremećajima sinteze reumatoidnog faktora (koji predstavljaju antitijela na imunoglobuline) i imunokompleksnim procesima koji dovode do razvoja sinovitisa, au nekim slučajevima i generaliziranog vaskulitisa. Deformitet zglobova kod reumatoidnog artritisa uzrokovan je formiranjem i rastom granulacijskog tkiva u sinovijalnoj membrani, koja postupno uništava hrskavice i subhondralne dijelove kostiju, nastaje uzur (erozija), s razvojem sklerotičnih promjena, vlaknastih, a zatim koštanih ankiloza. Karakteristične subluksacije i kontrakture djelomično su posljedica promjena tetiva, seroznih vrećica i zglobne čahure [1].

klasifikacija

Artritis koji se manifestira kod drugih bolesti:

Klinička slika

Sve vrste artritisa praćene su boli, čija priroda ovisi o vrsti artritisa. Također, artritis karakterizira crvenilo kože, ograničena pokretljivost u zglobu, promjena oblika. Često su skloni bolesti zglobova neprirodno krckanje pod opterećenjem. Osoba koja pati od artritisa može imati poteškoća u slučajevima kada je potrebna fizička sila.

Elementi povijesti bolesti određuju dijagnozu. Važni elementi su vrijeme nastanka i brzina razvoja bolesti, prisutnost jutarnje ukočenosti, bol, "zaključavanje" zgloba zbog neaktivnosti, itd. Radi preciznije dijagnoze koriste se radiografija i tomogram.

dijagnostika

Dijagnosticiranje artritisa je veliki izazov. To je zbog činjenice da uzroci upalnih procesa u zglobovima mogu biti različiti. Neke vrste artritisa su raširene i lako dijagnosticirane, a postoje i one u kojima samo iskusni liječnik može napraviti ispravnu dijagnozu, nakon temeljitog pregleda pacijenta. Uzrok artritisa može biti bilo koji infektivni proces (lokalni ili opći), ozljede zglobova, alergije, autoimune bolesti, poremećaji metabolizma. Tu su i takve upalne bolesti zglobova, čija se etiologija i dalje čini nedovoljno jasnom, primjer takve patologije je "reumatoidni artritis".Za odabir liječenja artritisa potrebno je napraviti dijagnozu i odrediti koji je čimbenik doveo do razvoja patološkog procesa. Dijagnoza artritisa sastoji se od sljedećih podataka:

  1. Pažljiva povijest bolesti.
  2. Prepoznajte njegovu povezanost s alergijskim, zaraznim bolestima, traumom.
  3. Karakteristična klinička slika artritisa.
  4. Metoda laboratorijskog pregleda (pregled bolesnika otkriva znakove upale, povišene razine mokraćne kiseline, prisutnost antitijela na hemolitičku streptokoku skupine A, itd.).
  5. Instrumentalna dijagnostika (radiografija, ultrazvuk, kompjutorska ili magnetska rezonancija).
  6. Studije sinovijalne tekućine.

Posljednjih godina, artroskopija se koristi za točnije dijagnosticiranje artritisa, što omogućuje temeljito ispitivanje zglobne šupljine i uzimanje sinovijalne tekućine za naknadnu analizu. Glavna metoda instrumentalne dijagnostike za artritis je radiografija. Obično se provodi u dvije projekcije, prema indikacijama, mogu se uzeti rendgenske zrake i dodatne projekcije, što omogućuje detaljniju identifikaciju lokalnih promjena koje se događaju u zahvaćenim zglobovima. Da bi se pojasnile promjene u zglobnom tkivu, koje se obično slabo razlikuju tijekom rendgenskog pregleda, koriste se npr. Epifizna područja, kompjutorska ili magnetska rezonancijska tomografija. Glavna poteškoća u dijagnostici artritisa je u tome što nijedna metoda laboratorijske ili instrumentalne dijagnostike bolesti ne omogućuje jasno i točno postavljanje dijagnoze. Dijagnosticirati artritis, identificirati njegove uzroke, a time i pravilan izbor propisanog liječenja, potrebno je sveobuhvatno ispitivanje pacijenta. Svi podaci dobiveni tijekom pregleda, onda moraju biti povezani s kliničkom slikom bolesti.

osjetljivost na artritis

Postotak artritisa je prilično nizak i čini samo 2% ukupne populacije svijeta. U skladu s njegovim najvećim ženama 35-50 godina. U ovom slučaju najčešće se javlja lezija malih zglobova. [2]

liječenje

Jedna od metoda liječenja je i terapijska gimnastika. Provedbom cjelokupnog programa tjelovježbe pacijent će poboljšati pokretljivost zglobova i ojačati mišićno-ligamentalni aparat. Vježba s artritisom ne smije uzrokovati jaku bol. Sva se kretanja moraju izvoditi s prihvatljivom amplitudom. [3]

U nedostatku izvan-zglobne manifestacije počinju s izborom nesteroidnih protuupalnih lijekova: acetilsalicilna kiselina (2-3 g / dan), indometacin (100-150 mg / dan), diklofenak (100-150 mg / dan), brufen (1-2 g / dan) ); Terapija tim lijekovima provodi se dugo vremena (ne tečajevi), već godinama.

Istovremeno, kortikosteroidni pripravci (hidrokortizon, triamcinolon) se ubrizgavaju u najugroženije zglobove. Progresija bolesti, unatoč indiciranoj terapiji, indikacija je za dodavanje osnovnih sredstava: Aurodioprol (34 mg zlata sadržanog u 2 ml 5% ili 1 ml 10% otopine lijeka, jednom tjedno u a / m), D-penicilamin (300 mg). —750 mg / dan), klorokin (0,25 g / dan), levamisol (150 mg / dan). Ovi lijekovi djeluju polako, pa ih je potrebno uzimati najmanje 6 mjeseci, a sa značajnim terapeutskim učinkom i više, ponekad godinama. Trenutno se smatra da terapija preparatima zlata nije dovoljno učinkovita, a uz prisutnost naprednijih lijekova ova terapijska shema se ne koristi.

Unutar kortikosteroida u nedostatku izvanartikularnih manifestacija treba propisati što je moguće rjeđe, obično samo s jakim bolovima u zglobovima koji se ne mogu zaustaviti nesteroidnim protuupalnim lijekovima i intraartikularnom primjenom kortikosteroida u malim dozama (ne više od 10 mg / dan prednizolona) u kratkom vremenu iu kombinaciji s osnovna sredstva, dopuštajući naknadno smanjiti dozu hormona ili ih potpuno poništiti. Kortikosteroidi (prednizon 20-30 mg / dan, ponekad i do 60 mg / dan) apsolutno su indicirani u prisutnosti visoke temperature [1].

prevencija

S dobi, rizik od artritisa se samo povećava, jer bi prevencija trebala početi s mladima.

Pojava artritisa doprinosi:

  • prekomjerne tjelesne težine;
  • nezdrava prehrana;
  • česte ozljede i prijelome;
  • teškim opterećenjem spojeva u vezi s radnim uvjetima.
  1. pratiti težinu, jer prekomjerna težina povećava habanje zglobova;
  2. pravilno podignite utege, bez savijanja kralježnice lijevo-desno, izbjegavajući ozljede i nepotrebna opterećenja na zglobovima i mišićima;
  3. redovito vježbanje, jer dobro razvijen "mišićni korzet" smanjuje opterećenje zglobova;
  4. jesti uravnoteženu prehranu, uključujući u prehrani polinezasićene masne kiseline (masna riba, riblje ulje) i kalcij (mliječni proizvodi, riba), također uklanjaju životinjske masti (izvor "lošeg" kolesterola), jedu više povrća i voća. Omega-3-nezasićene masne kiseline olakšavaju simptome artritisa (osobito zbog sinteze protu-upalnih molekula - rezolvinova [4]). Smatra se da jedenje jedne naranče dnevno osigurava prevenciju artritisa. Ispitivanje 2112 bolesnika s potvrđenim x-zračenjem osteoartritisa koljena pokazalo je da veći unos magnezija odgovara značajnom smanjenju rizika od osteoartritisa (P = 0,03) [5]
  5. smanjiti potrošnju šećera i drugih lako probavljivih ugljikohidrata gaziranih pića;
  6. ne pušiti i ne piti alkohol - to također negativno utječe na zglobove;
  7. održavati pravilan položaj tijela, što smanjuje opterećenje zglobova;
  8. ispravno organizirati radno mjesto tako da mu je ugodno sjediti, nije se moralo nagnuti naprijed, baciti glavu natrag, naprezati leđa i vrat;
  9. uzimajte stanke u radu povezane s dugotrajnim sjedenjem / stajanjem. U pauzama raditi svjetlosne vježbe.

pogled

Prognoza je uvjetno nepovoljna, bolest polako napreduje kronično, liječenje samo usporava brzinu njegovog razvoja. Krajnji rezultat je gubitak funkcije zahvaćenih zglobova i invaliditet pacijenta.

Zanimljivosti

Američki liječnik Donald Unger [6] dobio je 2009. godine Nobelovu nagradu za otkriće u području medicine. Eksperimentalno je dokazao da pucanje zglobova ne dovodi do artritisa. Šezdeset godina pucao je zglobovima svoje lijeve ruke - i nikada nije bio u pravu.

Napišite recenziju članka "Artritis"

bilješke

  1. Pract 123 Praktični liječnički vodič, Moskva, "Medicina"
  2. Med [feedmed.ru/bolezni/oporno-dvigatelnoi/artros-artrit.html Artritis i artroza: koja je razlika, razlike u liječenju, simptomi i uzroci]. feedmed.ru. Provjereno 30. ožujka 2016.
  3. Os [osustave.ru/gimnastika-pri-artrite Gimnastika za artritis].
  4. Ling Norling LV, Perretti M. Uloga rezolina dobivenih omega-3 u artritisu.Curr Opin Pharmacol. 2013 Jun; 13 (3): 476-81. doi: 10.1016 / j.coph.2013.02.003. Epub 2013. 21. veljače.
  5. U Qin B, Shi X, Samai PS, Renner JB, Jordan JM, He K. Povezano vježbanje s hranom: rezultati istraživanja temeljenog na populaciji. Artritis Care Res (Hoboken). 2012 Sep; 64 (9): 1306-11. doi: 10.1002 / acr.21708.
  6. Donald L. Unger: [www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/fulltext/86510619/PDFSTART Što pukne? U: Artritis Reumatizam. 41, svezak 5, stranice 949-950. 1998
  7. Impro [improbable.com/ig/winners/ Improbable Research]

reference

  • Artritis // Enciklopedijski rječnik Brockhaus i Efron: u 86 tona (82 tone i 4 extra). - SPb., 1890-1907.
  • [artrit.info/ Sve o artritisu]. Artrit.info. Pristupljeno 27. lipnja 2009.[www.webcitation.org/65brvhXhN Arhivirano iz izvornog izvora 21. veljače 2012].

Fragment koji opisuje artritis

Sonya, spuštajući dlaku i skrivajući stihove u svojim grudima, do vrata s ispupčenim kostima svojih prsa, laganih, vedrih koraka, zajapurenog lica, potrčala je za Natašom niz hodnik do divana. Na zahtjev gostiju, mladi su pjevali kvartet “Ključ”, koji su svi jako voljeli; Onda je Nikolay otpjevao pjesmu koju je ponovno naučio.
U ugodnoj noći, na mjesečini,
Zamislite sretno
Da postoji netko drugi na svijetu
Tko misli o tebi!
Da i ona, lijepom rukom,
Od harfe zlatne lutanja,
Njegova harmonija je strastvena
Zvati sebe, zvati vas!
Drugi dan, dva, i raj će doći...
Ali oh! tvoj prijatelj neće živjeti!
I nije završio pjevati posljednje riječi, kad su se u dvorani mladi pripremali za plesove, au zborovima su počeli lupati i iskašljati glazbenike.

Pierre je sjedio u dnevnoj sobi, gdje je Shinshin, kao posjetitelj iz inozemstva, s njim započeo politički razgovor dosadan za Pierrea, kojem su se pridružili i drugi. Kada je glazba počela svirati, Natasha je ušla u dnevnu sobu i, otišavši ravno do Pierrea, smijući se i crvenila, reče:
- Mama ti je rekla da zamoliš za ples.
"Bojim se zbuniti brojke", reče Pierre, "ali ako želite biti moj učitelj..."
Dao je svoju debelu ruku, spustivši je nisko na tanku djevojku.
Dok su se parovi smjestili i glazbenici gradili, Pierre je sjeo sa svojom malom damom. Natasha je bila posve sretna; puno je plesala s nekim iz inozemstva. Sjedila je pred svima i razgovarala s njim kao velika. Imala je ventilator u ruci, koju joj je dala jedna mlada dama. A nakon što je zauzela najsvjetovniji položaj (Bog zna gdje i kada je to naučila), ona se, obožavajući se ventilatorom i smiješeći se kroz ventilator, obratila svom kavaliru.
- Što je što? Gledajte, gledajte, - reče stara grofica, prolazeći kroz hodnik i pokazujući na Natašu.
Natasha je pocrvenjela i nasmijala se.
- Pa, što si ti, mama? Pa, što želiš loviti? Što je tako iznenađujuće?

Na sredini treće ekozeze počele su se kretati stolice u dnevnoj sobi, gdje su se igrale grofica i Maria Dmitrievna, a većina počasnih gostiju i starih ljudi, nakon dugog sjedanja i stavljanja novčanika i torbica u džepove, izašli su iz hodnika. Naprijed je bila Marya Dmitrievna s grofom, oboje s veselim licima. Grof s duhovitom pristojnošću, kao što je balet, dao je zaokruženu ruku Maryi Dmitrievni. Uspravio se i lice mu se osvijetlilo osobito mladenačkim lukavim smiješkom, a čim su plesali posljednji komad ekoseze, pljesnuo je rukama glazbenicima i povikao na zborove, okrenuvši se prvoj violini:
- Semyon! Danilo Kupora zna?
To je bio grofov omiljeni ples, koji je plesao u mladosti. (Danilo Kupor bio je zapravo jedan lik anglosisa.)
"Pogledajte tatu", uzviknula je Natasha cijeloj dvorani (potpuno zaboravivši da pleše mnogo), savijajući joj kovrčavu glavu na koljena i pucajući u njezin zvonjav smijeh po hodniku.
Doista, sve što je bilo u hodniku, s osmijehom radosti, pogledalo je vedrog starca, koji je pored svoje dostojanstvene dame, Marya Dmitrievna, koja je bila viša od njega, zaokružila ruke, protresla ih rukama, iskrivila noge, lagano tapkajući, i sve otvoreniji osmijeh na njegovu okruglom licu pripremio je publiku za ono što će se dogoditi. Čim su se čuli veseli, prkosni zvuci Danile Kupor, nalik na veselu trepačku, sva vrata dvorana odjednom su postala muškarci s jedne strane, a na drugoj, nasmiješena lica ženskog dvorišta, izišla gledati u veselog gospodina.
- Batyushka je naša! Orao! - Glasno je rekla dadilja s jednog vrata.
Grof je dobro plesao i to znao, ali njegova dama nije znala kako i ne želi dobro plesati. Njezino golemo tijelo stajalo je ravno s moćnim rukama dolje (predala je mrežicu grofici); samo jedno strogo, ali lijepo lice njezina plesa. Ono što se izražavalo u cijeloj okrugloj figuri grafikona, u Mariji Dmitrijevni, izražavalo se samo u sve više i više nasmiješenom licu i zmijastom nosu. Ali onda, ako se grof, sve više i više divergentan, očarao publiku iznenađenjem pametnih preokreta i laganih skokova njezinih mekih nogu, Marya Dmitrievna imala je najmanji zanos kad je pomaknula ramena ili zaokružila ruke u zavojima i gazištima, učinivši pritom da su svi na njezinu pretilost i vječnu ozbiljnost. Ples je sve više oživljavan. Posjetitelji nisu mogli na trenutak obratiti pozornost na sebe i nisu ni pokušali. Sve su zauzeli grof i Marija Dmitrievna. Natasha je navukla rukave i odjenula sve prisutne, koji već nisu skrenuli pogled s plesača i zatražili da pogledaju tatu. U intervalima plesa grof je teško disao, mašući i vičući glazbenicima da uskoro sviraju. Umjesto toga, prije i prije, grof, ili na prstima ili na petama, jureći oko Marije Dmitrijevne i, konačno, pretvarajući svoju damu na svoje mjesto, napravi posljednji korak, podižući njezinu meku nogu prema gore, naklonivši znojan glavu s nasmiješenim licem i okruglom ljuljaškom desne ruke među pljeskom pljeska i smijeha, osobito Natašom. Obje su plesačice stale, teško disale i brisale se šarama.
"Ovako su plesali u naše vrijeme, ma chere", reče grof.
- Ah da, Danila Cupor! - Teško je i dugotrajno otpustiti duh i zaviti rukave, rekla je Marya Dmitrievna.


Dok su Rostovi plesali u dvorani šestog ugla uz zvuk umora, glazbenici od umora, a umorni konobari i kuhari pripremali su večeru, a grof Bezukh postao je šesti udarac. Liječnici su objavili da nema nade za oporavak; pacijentu je dano gluho priznanje i zajedništvo; pripremali su se za sastanak, a u kući je vladala buka i tjeskoba očekivanja, obična u takvim trenucima. Izvan kuće, ispred vrata, gužvala se, skrivajući se od posada koje su im se približavale, pogrebnika, čekajući bogatu narudžbu za grofov pogreb. Glavni zapovjednik Moskve, koji je neprestano slao pomoćnike da saznaju o položaju grofa, večeras se sam došao oprostiti od slavnog plemića Katarine, grofa Bezukhima.
Prekrasna soba za prijema bila je puna. Svi su s poštovanjem ustali kad je vrhovni zapovjednik, nakon što je proveo oko pola sata nasamo s pacijentom, izašao odavde, lagano reagirajući na lukove i pokušavajući što je prije moguće proći pored mišljenja liječnika, svećenika i rodbine. Princ Vasili, tanji i blaži u tim danima, pratio je vrhovnog zapovjednika i nekoliko puta mu ponavljao nešto tiho.
Nakon što je vodio vrhovnog zapovjednika, princ Vasilij je sjedio sam u hodniku na stolici, visoko podignutih nogu, lakat na koljenu i oči zatvorene rukom. Nakon što je neko vrijeme sjedio tamo, ustao je i, neobično brzopletim koracima, gledajući okolo uplašenim očima, prošetao je dugim hodnikom do stražnje polovice kuće, do najstarije princeze.
Oni koji su bili u slabo osvijetljenoj prostoriji s neujednačenim šapatom razgovarali su međusobno i svaki put zašutjeli, bili su puni pitanja i očima gledali u vrata koja su vodila do umirućih odaja i činila tihi zvuk kad je netko otišao ili ušao u nju.
"Ljudska granica", reče starac, svećenik, dami koja je sjela pokraj njega i naivno ga poslušala, "granica je postavljena, ali ne dolazi pred njega."
- Mislim da nije prekasno za sakupljanje? - dodajući duhovni naslov, pitala je dama, kao da nema nikakvo mišljenje o tome.
"Misterija, majko, sjajno", odgovorio je svećenik, prelazeći rukom preko ćelave glave, duž kojega je ležalo nekoliko pramenova češljane, polusušene kose.
- Tko je to? je li sam zapovjednik? - upitao je na drugom kraju sobe. - Kakva mlada!
- Sedmi deset! Što, kažu, graf ne zna? Željeli ste katedralu?
"Znao sam jednu stvar: okupio sam se sedam puta."
Druga princeza je napustila bolesnikovu sobu sa suzama umrljanim očima i sjela pokraj dr. Lorraina, koji je sjedio u gracioznoj pozi pod Catherininim portretom, naslanjajući se na stol.
"Tres beau", rekao je liječnik, odgovarajući na pitanje o vremenu, "tres beau, princesse, et puis, Moscou na crout a la campagne." [lijepo vrijeme, princezo, a onda je Moskva poput sela.]
- N'est ce pas? [Nije li?] Rekla je princeza, uzdišući. - Može li piti?
Zapitao se Lorren.
- Uzeo je lijekove?
- Da.
Liječnik pogleda Bregueta.
- Uzmi čašu prokuhane vode i stavi pincee (pokazao je što znače svojim tankim prstima) de cremortartari... [prstohvat kremartartara...]
"Nemojte piti", reče njemački liječnik pomoćniku, "da je šiljak ostao s trećim udarcem."
- I što je bio svježi čovjek! Rekao je pomoćnik. "Kome će ići ovo bogatstvo?" - Šapatom je dodao.
"Bit će domaćica", odgovorio je Nijemac, smiješeći se.
Svi su opet pogledali vrata: ona je zaškripala, a druga princeza, nakon što mu je Lorrain pokazala piće, odnese je pacijentu. Njemački liječnik prišao je Lorrainu.
- Ipak, možda će doći sutra ujutro? - upitao je njemački, loše izgovoren na francuskom.
Lorrain, stišćući usne, zamahnuo je prstom grubo i negativno ispred nosa.
"Večeras, ne kasnije", rekao je tiho, s pristojnim osmijehom samodopadnosti u tome što je mogao jasno razumjeti i izraziti položaj pacijenta i otići.

U međuvremenu, princ Vasily otvorio je vrata sobe princeze.
Soba je bila mutna; samo su dvije žarulje gorile prije slika, i mirisalo je dobro od pušenja i cvijeća. Cijela soba bila je postavljena s malim namještajem od ormara, ormara, stolova. Iza ekrana nalazile su se bijele korice visokog perja. Pas je lajao.
- Oh, jesi li to ti, rođače?
Ustala je i poravnala kosu, koju je uvijek, čak i sada, bila tako neobično glatka, kao da su napravljeni od jednog komada s glavom i prekriveni lakom.
- Što se dogodilo? Pitala je. - Već sam se tako uplašio.
- Ništa, svejedno; Došao sam razgovarati s tobom, Katya, o slučaju ”, rekao je princ, umorno sjedivši na stolici s koje je ustala. - Kako ste se zagrijali, - rekao je, - pa, sjednite ovdje, uzroci. [Talk].
- Mislio sam ako se nešto dogodi? - rekla je princeza i svojim nepromjenjivim, kamenim strogim izrazom na licu sela protiv princa, pripremajući se za slušanje.
- Htjela sam spavati, rođače, i ne mogu.
- Pa, što, draga moja? - rekao je princ Vasily, uzimajući princezinu ruku i spuštajući je iz svoje navike.
Bilo je očigledno da se to "dobro" odnosilo na mnoge stvari tako da su, bez imenovanja, razumjele i jedno i drugo.
Princeza, s nelagodno dugim nogama, suhim i ravnim strukom, gledala je ravno i ravnodušno prema princu s ispupčenim sivim očima. Odmahnula je glavom i, uz uzdah, pogledala sliku. Njezina se gesta mogla objasniti i kao izraz tuge i pobožnosti, i kao izraz umora i nade za brzi odmor. Princ Vasily objasnio je tu gestu kao izraz umora.
"A to", rekao je, "misliš li da je lakše?" Je suis ereinte, comme un cheval de poste; [Zamrznut sam, kao konj za poštu;] ali još uvijek moram razgovarati s vama, Kate, i vrlo ozbiljno.
Princ Vasily je zašutio, a obrazi su mu se počeli nervozno trzati sada na jednu ili drugu stranu, dajući svom licu neugodan izraz koji se nikada nije pojavio na licu princa Vasilija kad je posjetio dnevne sobe. Oči, također, nisu bile iste kao i uvijek: onda su izgledale bezobrazno razigrano, a onda su se uplašeno pogledale.
Princeza, sa svojim suhim, tankim rukama, držeći psa u krilu, pažljivo je pogledala u oči princa Vasilija; ali bilo je očito da neće prekinuti tišinu s pitanjem, čak i ako mora biti tiha do jutra.
"Vidite, draga moja princezo i rođakinjo, Katerina Semyonovna", nastavio je princ Vasily, očito, ne bez unutarnje borbe, nastavljajući s nastavkom svog govora, "u takvim trenucima kao sada, sve se mora misliti." Moramo razmišljati o budućnosti, o tebi... Volim te sve kao svoju djecu, znaš to.
Princeza ga je pogledala u istom dosadnom i nepomičnom smjeru.
"Konačno, moram razmišljati o svojoj obitelji", nastavio je princ Vasily ljutito gurajući stol i ne gledajući ga. "Znate, Katya, vas tri sestre Mamontova, pa čak i moja žena, mi smo izravni nasljednici grafa. Znam, znam koliko ti je teško razgovarati i razmišljati o takvim stvarima. I ne osjećam se bolje; ali, prijatelju moj, ja sam u šestoj desetini, morate biti spremni na sve. Znate li što sam poslao za Pierrea i da je grof, koji izravno pokazuje na njegov portret, tražio da dođe k njemu?