Glavni / Koljeno

Lymphadenopathy u djece: ključne točke dijagnoze
2016/03/21

Lymphadenopathy u djece: ključne točke dijagnoze

Peresada Larisa Anatolievna, dječji hematolog, kandidat medicinskih znanosti: t

Dječja klinika na lijevoj obali, Kijev, st. Dragomanova, 21-A

Limfadenopatija je stanje hiperplazije (povećanja) limfnih čvorova. Ovaj pojam je preliminarna dijagnoza koja zahtijeva daljnje pojašnjenje u kliničkom i laboratorijskom ispitivanju i promatranju u dinamici.

Glavni uzroci hiperplazije limfnih čvorova u djece mogu se grupirati u sljedeće skupine:

  1. zarazne, koje su pak virusne, bakterijske, gljivične, parazitne,
  2. povezane s malignom bolesti (leukemija, limfom, metastaza solidnog tumora),
  3. U okviru imunoloških poremećaja: hemophagocytic lymphohistiocytosis, histiocitoza od Langerhansovih stanica, Kawasaki sindrom, kao i autoimune bolesti: sindrom autoimune limfoproliferacijsku, sistemski eritematozni lupus, juvenilnog idiopatskog artritisa, sarkoidoza, kongenitalne imunološkim grešaka
  4. kongenitalne metaboličke bolesti - akumulacijske bolesti (npr. Niemann-Pickova bolest, Gaucherova bolest),
  5. povezane s uzimanjem određenih lijekova (fenitoin, hidralazin, prokainamid, izoniazid, alopurinol, dapson).

U procesu diferencijalne dijagnoze od temeljne je važnosti za liječnika da odgovori na niz pitanja. Jesu li limfni čvorovi stvarno povećani? Radi li se o lokaliziranoj ili generaliziranoj hiperplaziji limfnih čvorova? Da li proces napreduje tijekom vremena? Postoje li dokazi o infektivnoj etiologiji? Postoji li sumnja na maligni proces? Na primjer, na lokalizaciji limfnih čvorova - supraklavikularni uvijek daju osnovu za sumnju na malignu etiologiju. Najčešći zadatak u dječjoj praksi je potreba razlikovanja infektivne i maligne prirode hiperplazije limfnih čvorova. Za to postoji određeni stupnjevni algoritam, budući da nije klinički moguće u svim slučajevima razlikovati dobnu normu postinfektivnog stanja limfnih čvorova.

Dakle, znakovi tipičnih fizioloških limfnih čvorova mlađih od 10 godina: opipljivi definirani u cervikalnim, submandibularnim, preponskim regijama, veličine manje od 1 cm (submandibularno manje od 2 cm), tekstura je meko elastična, pokretna, bezbolna.

U djece se infektivna etiologija limfadenopatije nalazi u većini slučajeva. Istodobno, lokalna infekcija i sustavni infektivni proces mogu dovesti do povećanja limfnih čvorova.

Znakovi koji ukazuju na zaraznu prirodu stanja:

  1. vidljiva lokalna ulazna vrata infekcije (zubi, tonzile, afta na usnoj šupljini, tragovi ogrebotina kod alergijskog dermatitisa, druge kožne lezije),
  2. lokalna bol / hiperemija (crvenilo),
  3. postoji indikacija sustavne infekcije u djetinjstvu (na primjer, rubeola, šarlah).

Primarna procjena, kao što je već spomenuto, je identificirati lokalizaciju uvećanih limfnih čvorova. Važno je odrediti jesu li limfni čvorovi u jednoj skupini hiperplastični ili uobičajeni proces. Kod djece je najčešće uključena zona vrata. U tom slučaju, bilateralna (bilateralna) lezija limfnih čvorova vrata karakteristična je uglavnom za virusnu etiologiju (adenovirus, citomegalovirus, virus Epstein-Barr, virus herpesa tipa 6, HIV), a sličan se uzorak može pojaviti i kod upale grla u streptokokima. Akutna jednostrana lezija limfnih čvorova na vratu uglavnom je karakteristična za stafilokoknu prirodu bolesti, dok su ulazna vrata infekcije krajnici.

Subakutna (kronična) bolest javlja se, na primjer, kod bolesti mačje ogrebotine, atipičnih mikobakterija, tularemije (koja se rijetko spominje, ali dokazi o ovoj bolesti su trenutno u Europi).

Hemogram (kompletna krvna slika) + ESR, određivanje C-reaktivnog proteina i ultrazvuk limfnih čvorova su pomoćni za dijagnozu. I testovi krvi i ultrazvučno snimanje imaju svoje osobine u upalnom procesu.

Jedan od stupnjeva algoritma diferencijalne dijagnostike je imenovanje antibiotske terapije, razumno i svrsishodno za hiperplaziju cervikalnih limfnih čvorova. Kada se infektivna etiologija nedvojbeno javlja unutar 10-14 dana. Ova situacija se tretira kao limfadenitis.

Prosječno razdoblje promatranja obično traje 2 tjedna. Ovo vrijeme je dovoljno da se utvrdi postoji li regresija, da li stanje ostaje nepromijenjeno ili bolest napreduje.

Ako samoodrživa ili nakon antibiotske terapije ne rezultira pozitivnom dinamikom, ili je u početku teško objasniti hiperplaziju limfnih čvorova s ​​jasnim infektivnim uzrokom, algoritam predviđa širenje dijagnostičkih mjera. To uključuje:

  • određivanje LDH (laktat dehidrogenaze), feritina, mokraćne kiseline u krvi, jer povećanje ovih parametara može biti neizravni markeri neoprocesa;
  • dubinska potraga za infektivnim agensima koji ponekad uzrokuju subakutnu / kroničnu hiperplaziju limfnih čvorova (s pripadajućom poviješću i kliničkom slikom!) - Epstein-Barr virus, citomegalovirus, herpes virus tipa 6, kao i bakterije koje uzrokuju bolest mačjih ogreba, brucelozu;
  • Testiranje na HIV - uz održavanje limfadenopatije više od 1 mjeseca;
  • Mantoux reakcija;
  • Ultrazvuk + dopplerografija uključene skupine limfnih čvorova;
  • Ultrazvuk abdominalnih organa;
  • radiografija prsnog koša.

Evo indikativnog dijagrama dijagnostike, koji je podložan korekciji u svakom pojedinom slučaju.

Posebnu pozornost pridaju limfni čvorovi promjera više od 1,5 cm, gusti s palpacijom, osobito ako ih prate takozvani B-simptomi. Ovdje bi trebalo pojasniti da B-simptomi uključuju: a) bujno noćno znojenje, b) porast temperature za više od 38 ° C, c) smanjenje tjelesne težine za 10% ili više tijekom 6 mjeseci. Takvi simptomi se mogu registrirati kod tuberkuloze, AIDS-a, invazivnih crijevnih bolesti (npr. Ambasazije), Hodgkinova limfoma. U pravilu, u takvim situacijama nema vremena za promatranje, te je preporučljivo provesti otvorenu biopsiju limfnih čvorova u dijagnostičke svrhe.

Osim toga, postoje slučajevi u kojima hiperplazija limfnih čvorova prati promjene u testu krvi - anemija i trombocitopenija. Ako se isključe autoimune bolesti i kongenitalni imunološki defekti, potrebna je punkcija koštane srži u dijagnostičke svrhe.

Pregled nisu svi, već najčešći uzroci limfadenopatije. Također je važno upamtiti da je znanje i kliničko iskustvo liječnika ponekad važnije od pedantnog izvođenja shema, a dijagnoza svakog pacijenta može imati pojedinačne karakteristike.

Prema materijalima Njemačkog društva za dječju onkologiju i hematologiju:

Limfadenopatija u djece

Ozhegov Anatolij Mihajlovič

Doktor medicinskih znanosti, profesor,

Voditelj je Odjela za pedijatriju i neonatologiju

426034, Iževsk, ul. Ul. Kommunarov, d. 281, tel. (3412) 68-21-46, e-mail: [zaštićena e-poštom]

U radu je prikazana klasifikacija (lokalizirani i generalizirani oblici) i uzroci limfadenopatije (nespecifične i specifične infekcije, sustavne i alergijske bolesti, maligni tumori). Algoritam diferencijalne dijagnostike limfadenopatije u djece, uključujući anamnezu, klinički pregled i laboratorijske i instrumentalne studije. Posebna pozornost posvećena je diferencijalnoj dijagnozi infektivnih i neoplastičnih lezija limfnih čvorova i taktici liječnika pod pretpostavkom da dijete ima maligni tumor.

Ključne riječi: djeca, limfadenopatija, klasifikacija, uzroci, diferencijalna dijagnoza.

Iževska državna medicinska akademija

Diferencijalna dijagnostika limfadenopatije u djece

U članku se daje popis lokaliziranih i generaliziranih oblika (nespecifične i sustavne alergijske bolesti, maligni tumori). Prikazana je povijest limfadenopatije u djece, uključujući kliničku povijest, laboratorijska i instrumentalna ispitivanja. Riječ je o maloj pažnji na maligni tumor kod djeteta.

Ključne riječi: djeca, limfadenopatija, klasifikacija, uzroci, diferencijalna dijagnoza.

Lymphadenopathy (LAP) je jedan od najčešćih patoloških stanja u kliničkoj praksi. LAP treba shvatiti kao svaku promjenu u limfnim čvorovima (LN) u veličini i / ili konzistenciji i / ili količini. Izvršavajući važnu zaštitnu ulogu, LU-ovi su među prvima koji sprječavaju širenje infekcije i drugih stranih antigena (alergeni, tumorske stanice itd.). Zbog toga su LAP-ovi među najranijim simptomima mnogih zaraznih, alergijskih, sistemskih, neoplastičnih i drugih bolesti. Za uspješnu dijagnozu uzroka PAH-a, pedijatar zahtijeva značajnu svijest u području granične patologije.

Osoba ima oko 600 limfnih čvorova, koji se nalaze u skupinama od nekoliko čvorova. Norma se može smatrati stanjem kada se može palpirati ne više od tri skupine LU (submandibularno, aksilarno i ingvinalno). Njihova veličina je obično manja od 1 cm, pokretni su, meko elastični i bezbolni.

LAP klasifikacija se obično svodi na prijenos nozoloških oblika, praćenih porazom LU. U kliničkoj praksi je najprikladnije i najjednostavnije izolirati lokalizirane i generalizirane PAWS (slika 1) [1]. Generalizirani PAW-i uključuju poraz LN-a u dva ili više ne-susjednih područja (na primjer, cervikalni i aksilarni, aksilarni i preponski). Lokalizirani LAP - poraz UL u jednoj ili dvije susjedne anatomske zone. U većini bolesti pretežno su pogođene jedna ili više skupina LU. Važno je odvojiti moguće uzroke LAP-a od upalnih i neoplastičnih, specifičnih i nespecifičnih.

Prema literarnim podacima, kod bolesnika s nespecificiranim LAP-om oko ¾ su lokalizirani (limfni čvorovi glave i vrata - 55%, ingvinalni - 14%, aksilarni - 5%, supraklavikularni - 1%) i gener - generalizirani oblici LU oštećenja [1].

Uzroci LAP-a u djece prikazani su na slici. 1.

Uzroci limfadenopatije u djece

Najčešći uzrok povećane periferne LU u djece je virusna ili bakterijska infekcija. Mnogo rjeđe mogu se dijagnosticirati različite sistemske imunološke i onkološke bolesti. Konačno, niz relativno rijetkih stanja koja nisu uključena u navedene etiopatogenetske skupine može biti popraćena i povećanjem perifernog LU (sarkoidoza, lijek LAP, imunodeficijencije, akumulacijske bolesti, amiloidoza itd.) [2, 3].

Kod LAP-a prvo je potrebno procijeniti je li to varijanta norme ili manifestacija bolesti. To zahtijeva temeljito uzimanje povijesti, temeljit fizikalni pregled i standardne laboratorijske postupke. Ako nema podataka koji ukazuju na sistemsku ili malignu bolest, preporučuju se promatranje i ponovno ispitivanje.

Ako se posumnja na bakterijsku upalu LN, potrebno je provesti tijek antibakterijske terapije s procjenom učinka i riješiti pitanje potrebe za kirurškim liječenjem. Potrebno je suzdržati se od lokalne terapije (termičke procedure, UHF). Najviše fiziološki je neovisan obrnuti razvoj LU.

Detaljnije i dublje ispitivanje potrebno je kako bi se utvrdio i potvrdio uzrok PAH-a kao sindrom koji prati druge lokalne ili sistemske bolesti, ili stvarnu bolest limfnog sustava, benigne ili maligne. U diferencijalnoj dijagnozi LAP-ova ključna je temeljita analiza podataka o pritužbama, anamnezi i objektivnim ispitivanjima.

Žalbe na bolne otekline ili "bumps" često su u kombinaciji s znakovima opće intoksikacije (groznica, glavobolja, letargija, umor). Kod Hodgkinovog limfoma u djece može doći do jakog znojenja i pruritusa, iako su rjeđi nego u odraslih. Kod generaliziranih PAWS-a treba obratiti pozornost na prepoznavanje znakova sistemskih bolesti (slabost, slabost, umor, arthalgija, mijalgija, znojenje, slab apetit, gubitak tjelesne težine). Često, roditelji ili liječnik slučajno otkriva povećanje limfnih čvorova.

Anamneza. Pri sakupljanju povijesti potrebno je razjasniti prisutnost prethodnih profilaktičkih cijepljenja, budući da regionalno povećanje LU-a može biti post-cijepljenje. Generalizirani LAP je gotovo stalan simptom serumske bolesti i često se pojavljuje kod alergijskih dermatoza, pa je važno razjasniti povijest alergije.

Ispravno sakupljena epidamna je posebno važna u slučajevima sumnje na specifični infektivni limfadenitis (bolest mačjih ogrebotina, toksoplazmoza, krpeljna borelioza, tuberkuloza, tularemija itd.). Trebala bi sadržavati informacije o kontaktima s zaraznim pacijentima, divljim i domaćim životinjama, posjetima šumi ili selu, ugriza insekata koji sišu krv i sl.

Za diferencijalnu dijagnostiku važna je brzina povećanja LU i njihova sposobnost obrnutog razvoja. Tako se ubrzano povećanje veličine i obrnutog razvoja LN-a unutar 2-3 tjedna češće primjećuje s limfadenitisom, a produljeno povećanje s sporim rastom - s neoplastičnim procesima. Prisutnost krvnih bolesti, autoimunih i malignih bolesti kod rođaka bolesnika s nespecificiranim PAH povećava vjerojatnost maligne lezije LU. Rizik od raka se dodatno povećava kada dijete ima kliničke znakove imunodeficijencije (česte virusne infekcije, ponovni herpes, infektivna mononukleoza itd.).

Objektivna inspekcija. Proučavanje periferne LU obično započinje vanjskim pregledom njihovog položaja i palpacije. Kod obilježavanja LU označite: lokalizaciju, prevalenciju (pojedinačno, grupno - do tri ili više), veličinu (dužinu i širinu u cm ili mm), teksturu (mekanu, testovatu, gustu), bol na palpaciji, pokretljivost (zalemljen ili ne s okolinom) tkiva), boja kože nad zahvaćenim LU (hiperemična, nepromijenjena), kao i prisutnost fluktuacija, limfangitisa, limfostaze [1]. Ti podaci moraju se jasno odražavati u ambulantnoj kartici bolesnog djeteta, jer su važni za dinamičko promatranje.

Okcipitalni LU kod zdrave djece nije palpiran. Povećanje je trajni simptom rubeole, često s toksoplazmozom, ugrizi krpelja u glavi i vratu s krpeljnom boreliozom.

Cervikalni i submandibularni limfadenitis (LA) javlja se tijekom zubi, gingivitisa i parodontitisa. Kod stomatitisa, osobito ulceroznog, uočava se naglašeno povećanje LU. Kronična nazofaringealna infekcija (adenoiditis, kronični tonzilitis) čest je uzrok povećanja prednjeg cervikalnog LU. Ponekad se može povećati submandibularna žlijezda slinovnice za LN, koji je, za razliku od LU, prekriven gustom fascijom, pa je nije moguće uhvatiti i palpirati izvana. Cista slinovnice obično izgleda kao bezbolan tumor s mekanom konzistencijom teste. Tumor može nestati i ponovno se pojaviti zbog spontanog pražnjenja ciste. U pedijatrijskoj praksi, povišenje gornjih prednjih cervikalnih limfadena i pridružena asimetrija lica ponekad se pogrešno shvaćaju kao povećanje parotidne žlijezde u slučaju epidemijskog parotitisa. Treba imati na umu da povećanje LU nije karakteristično za zauške. Istodobno, s infektivno-alergijskom parotitisom, regionalni porast LU-a je gotovo stalni simptom. Povećanje LU stražnjeg vrata jedan je od najvažnijih kliničkih simptoma infektivne mononukleoze.

Postupno povećanje cervikalnog i supraklavikularnog LU zabilježeno je u 60-90% bolesnika s Hodgkinovim limfomom. Supraklavikularni LAP ima visok rizik od maligniteta, procjenjuje se na 90% u bolesnika starijih od 40 godina i 25% u osoba mlađih od 40 godina. Aksilarni i ingvinalni LU povećavaju se s nespecifičnim limfadenitisom i generaliziranim LAP-om različitog podrijetla.

Dosljednost povećanog LU-a ovisi o trajanju procesa. Meka konzistencija LU ukazuje na njihov nedavni poraz, gustu - kroničnog procesa. Osjetljivost i smanjena pokretljivost LN-a imaju izražene upalne promjene i razvoj periadenitisa. Otkrivanje fluktuacija na palpaciji zahvaćenog LU ukazuje na "taljenje" tkiva unutar LU i jedna je od indikacija za kiruršku intervenciju.

Pojava crvenila kože preko zahvaćenog LU, kao i tragovi hiperemije duž limfnih žila (limfangitis) čest je nalaz kod LA koji se razvija s erizipelama, furunkulozom, piodermom.

Dakle, simetrično i bilateralno umjereno (2 cm) povećanje LU, koje karakterizira velika gustoća, napetost, slabo odvajanje od okolnih tkiva, znakovi upale (hiperemija, lokalna hipertermija, bol, fluktuacija), često uzrokovana akutnom bakterijskom infekcijom [4]. Asimetričan, često umjeren, porast LU, karakteriziran sporim rastom, jasnim rubovima, minimalnim znakovima upale (koža iznad njih je eritematozna, ali ne topla), moguća fluktuacija, karakteristična za kroničnu bakterijsku / gljivičnu infekciju. LN u sistemskim ne-neoplastičnim bolestima ne razlikuje se po karakteristikama od normalnih, osim što se povećava njihova veličina. Povećana, gusta, ali ne i zategnuta (gusto-gumasta) konzistencija, bezbolna, dobro ograničena iz okolnih tkiva limfne šupljine bez znakova upale, karakteristična su za debitni limfom. Kasnije, kako rastu, takvi LU-i gube svoju pokretljivost i ograničenje iz okolnih tkiva i susjednih LU-a, formiraju se konglomerati LU. Gustina kamenca LU često je rezultat njihovih metastatskih lezija.

Objektivno ispitivanje djece u ambulantnoj praksi često je ograničeno na LU palpaciju i manje ili više površno ispitivanje, što je naravno neprihvatljivo. Povećanje LU u većini slučajeva je sekundarno, što je jedan od sindroma osnovne bolesti. Pažljivo provedeno objektivno ispitivanje omogućuje liječniku da prikaže niz različitih bolesti i izradi program za daljnja istraživanja.

Ozbiljnu pozornost treba posvetiti ispitivanju stanja kože i sluznica u "služenoj" ovoj skupini LU zone. Na primjer, karijesni zubi, herpesne rane, stomatitis, tonzilitis mogu uzrokovati cervikalni limfadenitis. Mršavljenje mačaka pronađeno je u felinozi; ogrebotine, ogrebotine, pustule - s banalnim LA. Stoga, dijete s povećanim LU mora biti potpuno svučeno, inače, prema figurativnom izrazu iskusnih kliničara, "dijagnoza se može ostaviti u hlačama".

Iznimna dijagnostička vrijednost je pregled sluznice orofarinksa. Nekrotični tonzilitis može se otkriti kod infektivne mononukleoze i leukemije, krvarenja u akutnoj leukemiji.

Povećanje veličine jetre je čest nalaz u LAP-ovima povezanim s virusnim hepatitisom B, infektivnom mononukleozom, toksoplazmozom, tuberkulozom i akutnom leukemijom. Hepatomegalija se također može uočiti s infekcijom adenovirusom, Hodgkinovim limfomom i HIV infekcijom. Povećana slezena važan je dijagnostički znak infektivne mononukleoze, hemolitičke anemije, leukemije, Hodgkinova limfoma.

Potrebno je naglasiti da u velikoj većini slučajeva, uz generalizirani LAP u bolesnika, postoji niz drugih anamnestičkih i kliničkih znakova, koji omogućuju čak i pri početnom pregledu s većim ili manjim stupnjem pouzdanosti predložiti dijagnozu ili barem uključiti LAP u jednu od gore navedenih skupina bolesti. Na primjer, prisutnost kombinacije groznice, kataralnih fenomena, faringitisa i često egzantema ukazuje na veliku vjerojatnost virusne infekcije. Naprotiv, izostanak kataralnih pojava / faringitisa s generaliziranim LAP-om razlog je da se pažljivo isključe imuno-upalna i onkološka oboljenja, osobito u kombinaciji sa simptomima kao što su gubitak težine, produljena neobjašnjiva vrućica, postojanost promjena akutne faze (povećani ESR, CRP) za više od 4 tjedna, povećanje LU u odvojenim skupinama (inferiornim i supraklavikularnim) i veličinama većim od 3 cm [5].

Od metoda laboratorijskih istraživanja, ukupna krvna slika je od najveće važnosti za primarni skrining. Najinformativniji pokazatelji: apsolutna neutrofilija s pomakom na lijevo i povećana ESR u gnojnim PA, apsolutna limfocitoza u prisutnosti mononuklearnih stanica u infektivnoj mononukleozi, eksplozije u hemoblastozi. Treba imati na umu da je kombinacija groznica, krila i povećane količine mononuklearnih stanica iz periferne krvi je određena kao mononukleoze, koja može biti manifestacija infektivne mononukleoze, citomegalovirus i HIV infekcije, toksoplazmoza, tuberkuloza, Mycoplasma infekcija, streptokokne faringitis, virusni hepatitis i malarija.

Ispitivanje nazofaringealnog brisa za floru i osjetljivost na antibiotike može biti korisno za izbor antibiotika za cervikalni LA, jer mnogi autori ukazuju na identitet mikroflore izolirane iz nazofarinksa i LU punkta.

Za diferencijalnu dijagnozu specifičnih infektivnih LAP-a naširoko se koriste različiti serološki (ELISA, rnga, itd.) I metode za identifikaciju patogenih antigena (PIF, PCR). Rezultate ovih istraživanja, osobito pri probiru za Epstein - Barr infekciju, infekcije klamidijskom i citomegalovirusnom, toksoplazmozom valja procijeniti zajedno s anamnezom (uključujući epidemiološke) i kliničkim i laboratorijskim podacima.

Ultrazvučni pregled LU trbušne šupljine, područje vrata s kvalificiranim učinkom je dovoljno informativan i omogućuje karakterizaciju lokalizacije, oblika, veličine LU, prisutnosti lezija u jetri i slezeni. LU promjera manjeg od 1 cm u gustoći približavaju se okolnom masnom tkivu i rijetko se vizualiziraju. LU do 1,5-2 cm jasno su vidljivi ako se projiciraju na eho-negativne strukture ili mijenjaju uobičajene topografsko-anatomske odnose. Sonografija je izvrsna metoda dinamičkog promatranja, ali ne dopušta utvrđivanje uzroka povećanja LU. U malignim lezijama LU, u pravilu je zabilježena hipoehonična struktura LU.

Rendgenske metode koriste se za proučavanje intratorakalnih (medijastinalnih skupina), torakalnih i aksilarnih čvorova sa sumnjom na limfom, neuroblastom, tuberkulozu, sarkoidozu, histoplazmozu, primarnim i mezastatskim karcinomom pluća. Računalna i nuklearna magnetska rezonancija može najtočnije potvrditi poraz LU medijastinuma i trbušne šupljine.

U slučaju neodređenog LAP-a, od velikog je značaja histološko i imunohistokemijsko istraživanje materijala dobivenog biopsijom UL. Dijagnostička vrijednost biopsije bit će maksimalna ako se odabere najveći i patološki promijenjeni LU, čak i ako nije najdostupniji.

Unatoč činjenici da je apsolutna većina PAH-ova u djece benigne prirode i da je potreban širok spektar istraživanja kako bi se provjerili njihovi uzroci, glavni zadatak je identificirati djecu s ozbiljnim bolestima koje zahtijevaju da se što prije riješi hitan početak odgovarajuće terapije. Očito je da je najvažniji početni uvjet za takav rad međusobno razumijevanje i suradnja pedijatra, onkohematologa, kirurga, patologa, radiološkog radiologa i dostupnosti integrirane tehničke i laboratorijske baze.

Karakteristike bolesti koje uključuju limfne čvorove u djece

Glavne bolesti koje uključuju LU u djece prikazane su na slici. 1.

Nespecifični regionalni limfadenitis čini 55 do 75% svih PAH-ova u djece; može biti akutna, subakutna i kronična. Često se promatraju oštra LA glave i vrata, što je povezano s obiljem ulaznih vrata infekcije (karijesni zubi, stomatitis, tonzilitis, faringitis, gingivitis, konjuktivitis, pioderma, zaražene rane). U ljetnom razdoblju, udio aksilarnih i preponskih zrakoplova je veći zbog povećane motoričke aktivnosti i ozljeda. LA je rijetko bez vidljivog razloga. Ima 3 stupnja razvoja: limfadenitis (serozni ili gnojni), periadenitis, adenoflegmon; prisutnost svih faza je opcionalna i bolest može završiti oporavkom bilo kojem od njih. Kada je LA obično opipljiva gusta, bezbolna, mobilna LU, koja je jasno istaknuta, koža iznad nje se ne mijenja, temperatura je obično niske, ESR je normalna ili umjereno ubrzana. Kada se upala periadenitisa širi na okolno tkivo. LU nije jasno palpiran, ali je utvrđena bolna i sedentarna infiltracija. Koža iznad nje obično je hiperemična. Postoji groznica, neutrofilna leukocitoza, ubrzani ESR. Kod akutne preponsko-femoralne LA mogu se pojaviti simptomi peritonealne iritacije. Adenophlegmon karakteriziraju neizrazite granice, vruća, isprana koža, fluktuacije i oticanje okolnih tkiva. Moguća su ograničenja na otvaranje usta i pokretljivost glave i udova. Postoji visoka temperatura, izražena leukocitoza i značajno ubrzani ESR (30-50 mm / sat). Najčešći uzročnik nespecifične LA je β-hemolitička streptokoka skupine A. Trenutno, tijek akutne nespecifične LA postao je više zamagljen. LA s visokom temperaturom, teškim lokalnim pojavama i značajnim pomacima u hemogramu su mnogo rjeđi.

Specifični regionalni limfadenitis

Periferna limfna tuberkuloza

Poraz LU može biti u primarnom kompleksu tuberkuloze, rjeđe kao rezultat hematogene diseminacije tuberkulozne infekcije. Za dijagnozu epidamniasis je važno: obiteljski kontakt; uporaba mliječnih proizvoda u područjima koja nisu uspješna za tuberkulozu goveda (tuberkuloza goveđeg mokobakterija); kod djece mlađe od 5 godina mogu postojati atipični mikobakterijski sojevi (posebice vrste aviuma). Često zahvaća cervikalni i submandibularni LU, manje aksilarni, još rjeđe - ingvinalni i supraklavikularni; proces obično ima jednosmjernu lokalizaciju. Povećani LU-ovi su neaktivni, međusobno zalemljeni, oblikuju pakete s kožom i potkožnim tkivom, u budućnosti se mogu pojaviti hiperemija, oticanje tkiva, fluktuacija, fistule se razvijaju s oslobađanjem sićušnih nekrotičnih masa. Bolest je češće subakutna, ima simptoma opijenosti. U hemogramu - neutrofilna leukocitoza, monocitoza, limfopenija, blagi porast ESR-a u akutnom tijeku. Većina djece ima umjerenu ili nisku osjetljivost na tuberkulin, rijetko hiperesorične reakcije. Specifične promjene u rendgenskoj snimci prsnog koša i mekih tkiva u području zahvaćenom LU (kalcinati); Intersperzije vapna također se mogu otkriti ultrazvučnim LU. Konačna dijagnoza se postavlja kada se otkrije mikobakterija tuberkuloza u iscjedku iz LU; histološko ispitivanje LU s otkrivanjem elemenata tuberkulozne tuberkule i područja kazeozne nekroze.

Felinoz (bolest mačje ogrebotine, benigni limforeticuloza)

Uzročnici bolesti su Bartonella henselae (rickettsia) i Afipia felis [6]. Povijest kontakta s mačkom, često u jesensko-zimskom razdoblju. Na pregledu je zabilježena crvenkasta papula ili pustula, okružena vijencem hiperemije, nakon čega slijedi stvaranje ranice na mjestu ogrebotine ili ugriza. 1-3 tjedna nakon primarnog djelovanja opaženo je povećanje (do 3-5 cm) i bolno regionalno LU; oni su gusti, bolni, sjedeći. Postoje simptomi trovanja (febrilna groznica, mialgija). Rijetko je generalizirani oblik infekcije s oštećenjem jetre, slezene, miokarda i središnjeg živčanog sustava. Test krvi može biti umjerena eozinofilija i blago ubrzan ESR.

Borrelioza s kljunom (lajmska bolest) prirodna je fokalna prenosiva bolest koju karakterizira polisistemska lezija i značajan klinički polimorfizam. Patogen - Borrelia Burgdorfy. Bolest se razvija 2-45 (češće 7-14) dana nakon ugriza krpelja. Na pregledu se na mjestu uboda krpelja otkrije crvena makula ili papula, nakon čega slijedi stvaranje eritema u obliku prstena koji može migrirati. Promatran regionalni LA (LU do 1,5-2 cm u promjeru, mobilni, malo bolno).

Specifična generalizirana limfadenopatija

Najčešći uzrok generaliziranog LAP-a je virusna ili bakterijska infekcija.

Infektivna mononukleoza i sindrom sličan mononukleozi zarazne prirode. Infektivna mononukleoza je polietiološka bolest uzrokovana virusima iz obitelji Herpesviridae (EBV, CMV, herpes virus tip 6), koji se javlja kod groznice, upale grla, poliadenitisa, povećanja jetre i slezene te pojave atipičnih mononuklearnih stanica u perifernoj krvi.

U većini (90%) slučajeva etiološki čimbenik bolesti je Epstein-Barr virus (EBV), u ovom slučaju govorimo o EBV-pozitivnoj varijanti. EBV-negativna infektivna mononukleoza (sindrom mononukleoze) pojavljuje se u 10% slučajeva i može biti uzrokovana CMV-om, uzročnikom toksoplazmoze, virusom humane imunodeficijencije, virusima herpesa (iznenadni eksantem izazvan HHV-6, moguće HHV-7) i virusima hepatitisa B i A [7].

Bolest je akutna u obliku groznice i kataralne angine. Povećava se cervikalna (u većoj mjeri) aksilarna i preponska LU. Cervikalni LU povećavaju se simetrično na obje strane, mogu doseći velike veličine, elastičnu konzistenciju, ne zalemiti u okolna tkiva, malo bolno. Polovica djece ima povećanje jetre i slezene. Može biti makulopapularni ili urtikarijski egzantem (najizraženiji je izgled osipa nakon primjene antibiotika). U hemogramu - leukocitoza, limfocitoza, monocitoza, prisutnost atipičnih mononuklearnih stanica, umjereno povećanje ESR; često se otkriva povećanje hepatičnih aminotransferaza. U teškim slučajevima, DNK dijagnostika se izvodi pomoću PCR-a, a specifična antitijela IgM i Ig G klasa na herpes viruse se određuju ELISA-om.

Kronična aktivna EBV infekcija. Dijagnostički kriteriji - perzistentna groznica, PAH, hepatosplenomegalija, povišene jetrene transaminaze, citopenija, viremija prema PCR podacima [8].

Citomegalovirusna infekcija često ima asimptomatski tijek ili pod krinkom SARS-a [9]. Rijetko, sindrom sličan mononukleozi, identičan EBV-pozitivnoj infektivnoj mononukleozi, s produženom vrućicom (trajnog, tifusnog tipa) u prvom planu; generalizirani LAP i faringitis su mnogo slabiji [10].

Toksoplazmoza je zarazna bolest ljudi i životinja koju karakterizira polimorfna klinička slika. Uzročnik - Toxoplasma gondii, obvezujući intracelularni parazit, je tipa Protozoa. Glavni izvori infekcije su kućni ljubimci, osobito mačke. Načini infekcije - enteralni, kontaminirani, intrauterini.

Povećanje LU zabilježeno je i kod prirođene i stečene bolesti. Opterećena epidamnoza važna je u dijagnostici. Pretežno su pogođeni cervikalni i okcipitalni LU, elastične konzistencije, slabo bolni (u prvim danima) ili bezbolni, pokretni, ne lemljeni jedan s drugim i okolnim tkivima; kod male djece, polimifadenopatija je češća. Postoje simptomi opijenosti. Može doći do hepato-lyenal sindroma, miokarditisa, arahnoiditisa, horioretinitisa. Novorođenče ima polilimfenopatiju, žuticu, hepatosplenomegaliju, znakove intrakranijalne hipertenzije, oštećenje oka, konvulzije. U hemogramu - eozinofilija, relativna limfocitoza, monocitoza, ubrzani ESR. Dijagnoza je potvrđena detektiranjem antigena patogena PCR-om i specifičnim IgM i Ig G protutijelima na toksoplazmu u serumu ELISA-om.

Infekcija HIV-om u fazi primarnih manifestacija karakterizirana je prisutnošću groznice, znakovima faringitisa i generaliziranim LAP-om. Također karakterizira prisutnost glavobolje, mialgije / arthalgije, polimorfnog osipa, ulceroznih lezija sluznice, moguće hepatosplenomegalije, proljeva.

Perzistentni generalizirani LAP za većinu bolesnika s HIV infekcijom je prva manifestacija bolesti. Povećanje LU kod HIV infekcije karakteriziraju sljedeće značajke: povećanje u dvije ili više skupina LU (osobito cervikalne, supraklavikularne, aksilarne, lakatne); LU veličine 2-3 cm, rijetko veće; LU-ovi su meki ili gusti, ponekad bolni, pokretni, nisu zavareni između sebe i okolnih tkiva. Sva djeca s trajnim generaliziranim LAP-om podliježu obveznom testiranju na HIV infekciju ELISA-om.

Generalizirane infekcije LAP-om i egzantemom

Rubelu mogu pratiti generalizirani PAH, iako češće u kliničkoj slici dolazi do povećanja okcipitalnog i posteriornog periotera luteuma. Mjerenje infekcije ponekad prati generalizirani PAH s hepatosplenomegalijom, medijastinalni LU se može povećati. Za boginje, generalizirani PAH nije tipičan, iako se povećanje LU u različitim skupinama može promatrati kao manifestacija bakterijskih komplikacija. Iznenadni osip (šesta bolest, 3-dnevna groznica uzrokovana herpes virusima HHV-6, HHV-7) - česta bolest male djece, karakterizirana groznicom od 3-6 dana, nakon smanjenja temperature pojavljuje se makularni osip s dominantnim lezijama vrata i torza. može biti periferni LAP (često cervikalni).

Opisani su rijetki slučajevi generaliziranog PAH-a kod infekcije parvovirusom (B19) s tipičnim egzantemom (prva svijetle facijalne hiperemije, zatim retikularni osip na proksimalnim ekstremitetima i deblo, svrbež), Herpes simplex virus (HHV-1, karakteriziran kombinacijom s aftoznim stomatitisom). adenovirus (epidemijski keratokonjunktivitis i faringokonjunktivna vrućica - vrućica, obilni kataralni fenomeni, konjunktivitis, često filmski inducirani, frontalni LAP), neki enterovirusi [5].

Generalizirani LAP i infekcije donjeg respiratornog trakta

Brojni respiratorni patogeni s mogućim oštećenjem donjeg respiratornog trakta mogu biti praćeni generaliziranim i medijastinalnim PAW-om. To su takozvani intracelularni respiratorni patogeni (M. pneumoniae, C. pneumoniae), patogeni legioneloze, tuberkuloza, histoplazmoza, kokcidiomikoza.

M. pneumoniae i C. pneumoniae široko su rasprostranjeni uzročnici akutnih respiratornih infekcija, uglavnom kod djece školske dobi i mladih odraslih osoba. Kliničke manifestacije primarne infekcije s tim patogenima kreću se od male ili nikakve simptomske infekcije do upale pluća i mogućeg stvaranja raznih ekstrapulmonarnih sindroma (na primjer, LAP - karakterističnije za M. pneumoniae; osip na koži, artritis, proljev, oštećenje jetre, srca, živčanog sustava) [ 11, 12].

Tuberkuloza dišnog sustava može biti popraćena generaliziranim LAP-om. U slučaju lokaliziranih plućnih oblika, kombinacija medijastinalnog (obično u korijenu pluća) i perifernog (najčešće cervikalnog) LU treba biti alarmantna. Najčešća plućna manifestacija tuberkuloze u male djece je primarni kompleks tuberkuloze (limfadenitis pluća, limfangitis, infiltracija u parenhimu) i izolirani tuberkulozni bronhoadenitis (karakteriziran unilateralnom lezijom). Kod adolescenata se isti oblici bilježe kao i kod odraslih.

Diseminirana tuberkuloza karakterizirana je produljenom temperaturom, hepatosplenomegalijom, generaliziranim LAP-om i rendgenskim sindromom miliarne plućne diseminacije.

Generalizirani LAP i gastrointestinalne infekcije

Kada yersiniosis i pseudotuberculosis utječe na terminalni dio tankog crijeva i mezenteričan LU. Ponekad se periferni LU, ingvinalni i cervikalni, mogu također povećati, medijastinalni LAP može biti prisutan. Klinička slika uključuje groznicu, gastrointestinalne simptome, "jezik maline", faringitis, škriljasti osip, nakon čega slijedi desquamation (često u obliku "čarapa" i "čarapa" i oko velikih zglobova). Mogu postojati nodozni eritem, arthalgija / artritis, hepatosplenomegalija, žutica.

Nespecifična generalizirana limfadenopatija

Limfadenopatija u primarnoj imunodeficijenciji

Primarne imunodeficijencije - kongenitalni defekti imunološkog sustava mogu se pojaviti kako s hipoplazijom LU (Brutonova agamaglobulinemija), tako is teškom limfoproliferacijom. LAP je najizraženiji u autoimunom limfoproliferativnom sindromu (ALPS), u uobičajenoj varijabli imunološkog nedostatka (OVIN) i kroničnoj granulomatoznoj bolesti (CGB) [13]. Povremene bakterijske, gljivične i virusne infekcije karakteristične su za sve primarne imunodeficijencije.

  • polilimfadenopatiya, osobito s ALPS, u kojoj LU može varirati od 2-3 cm do paketa cervikalne, intratorakalne LU, uzrokujući otežano disanje, u kombinaciji s hepatosplenomegalijom;
  • u slučaju OWIN, splenomegalija i / ili generalizirani LAP u, bolesnika, osjetljivost na plućne i gastrointestinalne bolesti, sklonost malignim neoplazmama i autoimuni procesi;
  • CGD se očituje akutnim apscesnim infekcijama kože, pluća, gastrointestinalnog trakta, kostiju, LU, jetre, slezene s razvojem kronične granulomatozne upale;
  • u ALPS i OVIN mogući su različiti hematološki poremećaji: hemolitička anemija, trombocitopenija, neutropenija;
  • immunogram:

- ALPS - povećanje razine Ig M iznad 5 g / l uz normalne ili povišene koncentracije drugih klasa imunoglobulina, limfocitoze, povećanje broja CD3 stanica;

- OWIN - smanjenje razine svih klasa serumskih imunoglobulina (Ig A, M, G);

- CGB - procjena "eksplozije" respiratornih neutrofila: NBT-test, kemiluminescencija leukocita (smanjena je metabolička aktivnost neutrofila).

Dugotrajno generalizirano povećanje LU u djetinjstvu zabilježeno je s neobičnom anomalijom ustava - limfatično-hipoplastičnom dijatezom. Tipično, dijagnoza ne predstavlja mnogo poteškoća. Djeca imaju karakterističan izgled, krhkost, pastozna tkiva, bljedilo, smanjenje turgora i tonusa mišića, sklonost ka infekcijama.

Ostali oblici LAP-a nisu povezani s infekcijom i hemoblastozom

1. Medicinski LAP može biti uzrokovan alopurinolom, atenololom, kaptoprilom, antibioticima (penicilin, cefalosporini), sulfonamidima i drugim lijekovima. Obično se LU smanjuje 2-3 tjedna nakon prestanka uzimanja lijeka.

2. Nakon preventivnog cijepljenja može se razviti PAWS nakon cijepljenja.

3. Kožne alergijske bolesti (atopijski dermatitis, itd.) I psorijaza. Kod rasprostranjenog atopijskog dermatitisa na vrhuncu pogoršanja zabilježena je generalizirana PAWS.

4. Sistemske imuno-upalne (autoimune) bolesti. Te bolesti mogu biti praćene generaliziranim LAP-om, osobito često u slučajevima istodobne prisutnosti groznice, gubitka težine, artralgije / artritisa, oštećenja kože i sluznice, hepatosplenomegalije, serozitisa i oštećenja bubrega. Posebno često generalizirani PAH primjećuje se u Stillovoj bolesti, sistemskom eritematoznom lupusu, Sjogrenovi bolesti itd.

5. Hemofagocitni sindrom povezan s infekcijom i sindromom aktivacije makrofaga.

6. Bolesti akumulacije (Gaucherova bolest, Nimman - Pick, itd.).

Otečeni limfni čvorovi u malignim tumorima

Maligne bolesti uzrokuju oko 1% svih PA. Ova skupina uključuje: akutnu leukemiju, ne-Hodgkinove limfome, limfogranulomatozu (Hodgkinov limfom), histiocitozu, metastaze solidnih tumora [14].

Hodgkinov limfom pojavljuje se u svim dobnim skupinama, s izuzetkom djece 1. godine života i rijetko do 5 godina starosti. Bolest može imati dugu povijest do 6 mjeseci ili više. Glavni simptom je postupno asimetrično povećanje LU; oni su bezbolni, gusti, pokretni, skakači (simptom Krasnobaeve), bez znakova upale, često u obliku konglomerata (Kisselov simptom). U 90% slučajeva, LU supra-dijafragme su primarno zahvaćeni, u 60-80% cerviksa, do 60% medijastinala; supra i subklavijalni, aksilarni, a također i intraabdominalni i ingvinalni LU mogu se povećati [14]. Uz poraz intratorakalne LU jedna od prvih manifestacija bolesti je kašalj, otežano disanje, gutanje čvrste hrane, nedostatak daha, bol pri disanju; mogući razvoj sindroma gornje šuplje vene: oticanje lica, pletora, ekspanzija cervikalnih vena. Među ekstranodularnim lokalizacijama treba navesti (do četvrtine slučajeva) oštećenje slezene, jetre, pleure, pluća i drugih organa. U there bolesnika postoje simptomi intoksikacije tumora (groznica, ne oslobođena antibiotika; noćno znojenje; - gubitak tjelesne težine za 10% ili više tijekom prethodnih 6 mjeseci). U krvi s uobičajenim procesom zabilježena je umjerena neutrofilna leukocitoza, hipokromna mikrocitna anemija, eozinofilija, limfopenija, povećana ESR. Da bi se potvrdila dijagnoza, provodi se otvorena biopsija LU s histološkom i imunohistokemijskom studijom.

Ne-Hodgkin limfomi (NHL) češći su u dobi od 5-10 godina, iznimno rijetko do tri godine. Za razliku od Hodgkinova limfoma, karakterističan je vrlo brz rast tumora i generalizacija procesa, stoga povijest bolesti nije duga, od nekoliko dana do 1, maksimalno 2 mjeseca. Kliničke manifestacije ovise o primarnom položaju tumora i njegove mase. Kod polovice djece, abdomen LU je prvenstveno pogođen; Klinika ima porast u trbuhu s općenito zadovoljavajućim stanjem, ili slika akutnog abdomena, ili intestinalne opstrukcije. Lokalizacija tumora u prednjem medijastinumu i timusu (20-25% slučajeva) dovodi do razvoja simptoma kompresije (kašalj, otežano disanje, sindrom superiorne vene cave); u pravilu supraklavikularni LU-ovi su povećani i brzo napreduju; često se tumor kombinira s pleuralnim izljevom, što povećava simptome respiratornog zatajenja; perikardni izljev može dovesti do srčane tamponade. U 10-15% djece, NHL su lokalizirane u limfoidnim formacijama Valdeyerovog prstena, glave i vrata, s zahvaćanjem žlijezda slinovnica, edemom donje čeljusti, jednostranim povećanjem ždrijela s odgovarajućim simptomima. Kod početne lezije perifernog LU-a (15%), češće iznad razine dijafragme, javlja se asimetrično povećanje i kameno zbijanje bez znakova upale [15]. Simptomi biološke aktivnosti tumora (bezrazložna vrućica, gubitak tjelesne težine, noćno znojenje) uočeni su u 10-15% bolesnika. Opća krvna slika obično je normalna; rijetko anemija, leukopenija s limfocitozom, pancitopenija. Ako sumnjate u NHL, dijete je odmah hospitalizirano u specijaliziranom odjelu.

Akutna leukemija je češće otkrivena u djece u dobi od 2-5 godina. Karakterističan je limfoproliferativni sindrom: periferni LN-ovi se povećavaju do 2-3 cm, gusti, međusobno nevezani, bezbolni; često je povećanje LU medijastinuma u obliku konglomerata; povećana jetra i slezena. Kod djece se otkrivaju simptomi tumorske intoksikacije, anemični i hemoragijski sindromi. Hemogram: anemija, trombocitopenija, leukopenija ili leukocitoza, neutropenija, blastemija, „leukemijski neuspjeh“, ubrzani ESR [14].

Histiocitoza iz Langerhansovih stanica. Prva manifestacija bolesti može biti povećanje perifernog LU i hepatosplenomegalije. U djece, fokalne lezije plosnatih kostiju svoda lubanje vidljive su u obliku otisnutih okruglih defekata, koji mogu biti pojedinačni ili višestruki; razaranje kosti je bezbolno, često slučajni nalaz rendgenskih zraka. Često se primjećuje obilan nodularni ili makulo-papularni kožni osip. Mogu postojati egzoftalmusi i simptomi insipidusa dijabetesa (polidipsija, poliurija s niskom relativnom gustoćom mokraće, gubitak težine). Konačna dijagnoza utvrđuje se imunohistokemijskom studijom biopsije kože, koštanog tkiva ili LU.

Ako dijete ima simptome opijenosti nejasne geneze, liječnik treba najprije razmisliti o prisutnosti malignog tumora i posvetiti dužnu pozornost provjeri ove verzije uz pomoć drugih stručnjaka (hematologa, onkologa, itd.).

Dijagnostičke taktike za nespecificiranu limfadenopatiju

Temeljita povijest bolesti i objektivni podaci osnova su za diferencijalnu dijagnozu LAP-a. Infekcije su najčešći uzrok LA-a u djece. Stoga je u početku potrebno isključiti zarazne bolesti (Slika 1).

Na temelju prigovora, epidemioloških nalaza, objektivnih podataka, rezultata laboratorijskih, instrumentalnih i imunoloških pregleda u više od 80% slučajeva u djece, moguće je provjeriti uzrok LAP-a. Ako početna procjena povijesti i fizičkih podataka u kombinaciji sa specifičnim serološkim pregledom ne pruži jasnoću u određivanju uzroka oštećenja LU, daljnja taktika ovisit će o obliku PAH-a. Algoritam za diferencijalnu dijagnozu LAP-a prikazan je na sl. 2 [1].

Prema literarnim podacima, manje od 5% bolesnika s LAP-om u početnoj fazi istraživanja zahtijeva biopsiju. Međutim, LU biopsiju treba odmah provesti ako dijete s LAP-om ima znakove malignih ili drugih ozbiljnih bolesti (limfoma, tuberkuloze, sarkoidoze).

Ako je lokaliziran nespecificirani PAW, najteže je odlučiti kada je biopsija potrebna. Najvažniji zadatak liječnika bilo koje specijalnosti je napraviti diferencijalnu dijagnozu između infektivnih i tumorskih lezija LN. Infektivna lezija LU-a karakterizirana je epidamijom (kontakt s mačkom, bolesnim životinjama i ljudima, posjećivanje šume, inficirane rane, ogrebotine), regionalna uključenost LU-a, brzo povećanje njihove veličine, ali ne više od 3 cm, meko-elastična konzistencija, bol na palpaciji, regresija unutar 2-4 tjedna. LAP je obično povezan s popratnim simptomima (kratkotrajna vrućica, kataralni simptomi, često lokalna upala kože, sluznice, osip). U hemogramu se otkrivaju leukocitoza, leukopenija, atipične mononuklearne stanice, limfocitoza.

Algoritam za diferencijalnu dijagnozu limfadenopatije

Dugotrajno povećanje tumorskih lezija s sporim rastom (s vrlo brzim porastom LU-a kod ne-Hodgkinovih limfoma), uske elastične ili kamene guste konzistencije, često LU konglomerati, bezbolni na palpaciji, više od 3 cm, ne smanjuju se niti se nastavljaju povećavati s dinamičkim promatranjem ; epidamus nije karakterističan. Pacijenti mogu imati dugotrajnu nejasnu groznicu, noćno znojenje, gubitak težine, nedostatak lokalne upale.

Ako dijete s LAP-om ima mirnu povijest, nema nikakvih pritužbi, a fizički pregled ne daje znakove upozorenja ozbiljnih bolesti (HIV infekcija, tuberkuloza, limfom), potrebno je ponovno pregledati nakon 2-4 tjedna. Za to vrijeme moguće je smanjenje ili nestanak PAWS-a. Bolesnike s rizičnim čimbenicima i znakovima malignih bolesti, kao i one kod kojih LAP traje 2-4 tjedna, treba biopsirati.

Pitanje imenovanja antibiotske terapije za neodređeni LAP kod djeteta je kontroverzno. U našoj zemlji imenovanje antibiotika širokog spektra djetetu s nespecificiranim PAW-om koristi se kao jedan od znakova diferencijalne dijagnoze. Nedostatak učinka antibiotske terapije smatra se jednom od indikacija za biopsiju LU. Američka akademija obiteljskih liječnika vjeruje da je većina neodređenih PAW-ova vjerojatno uzrokovana neidentificiranim virusima i spontano se razrješavaju. Prema literarnim podacima, 29 do 64% nespecificiranih PAWS-a se razrješava bez ikakve terapije. To je osnova 2-4 tjedna taktike čekanja na praćenje takvih bolesnika. Antibiotici su indicirani samo u prisutnosti značajnih kliničkih i laboratorijskih znakova bakterijske infekcije.

Unatoč najmodernijim metodama istraživanja, uključujući otvorenu biopsiju LU-a, u 15-20% slučajeva ne može se utvrditi uzrok PA. Takva djeca su podložna dugotrajnom praćenju od strane pedijatra, hematologa. Oni se redovito podvrgavaju potpunoj krvnoj slici, procjenjujući stanje LU. Dobiveni podaci zabilježeni su u ambulantnoj karti. Povećanje LU u dinamici ove djece indikacija je za re-biopsiju.

Prognoza nespecificirane limfadenopatije

U bolesnika s upornim LAP-om, koji ostaje nespecificiran nakon stručne konzultacije i biopsije, više od 25% slučajeva kasnije se otkrije bolest, često limfom. U nedostatku kliničkih i laboratorijskih podataka i objektivnih znakova malignih i ozbiljnih sistemskih bolesti s neodređenim LAP-om u djece, prognoza je povoljna: većina tih LAP-ova se spontano razrješava.

1. Diferencijalna dijagnoza limfadenopatije u djece: priručnik za hematologe i pedijatre. - Ryazan, 2002. - 40 str.

2. Reznik B.Ya. Praktična hematologija dječje dobi / B.Ya. Reznik, A.V. Zubarenko. - Kijev "Zdravlje", 1989. - 398 str.

3. Zaikov S.V. Diferencijalna dijagnoza sindroma limfadenopatije / S.V. Zaikov // Klinička imunologija. Alergologiji. Infektologije. - 2012., № 4. - str.

4. Tereshchenko S.Yu. Periferna limfadenopatija u djece: diferencijalna dijagnoza / S.Yu. Tereshchenko // Consilium Medicum, Pedijatrija. - 2011, № 4. - 54-59.

5. Tereshchenko, S.Yu. Generalizirana limfadenopatija infektivne etiologije u djece / S.Yu. Tereshchenko // Ruski medicinski časopis. - 2013., № 3. - str.

6. Asano T. Visoka prevalencija bakterije Bartonella henselae s cervikalnom limfadenopatijom u djece / Asano T., Ichiki K., Koizumi S. i sur. // Pediatrics international: službeni časopis Japanskog pedijatrijskog društva. - 2010. - Vol. 52, br. 4. - P. 533-535.

7. Luzuriaga K. Infektivna mononukleoza / Luzuriaga K., Sullivan J.L. // Novi Engl. J. Med. - 2010. - Vol. 362, br. 21. - P. 1993-2000.

8. Katz B.Z. Nakon infektivne mononukleoze / Katz B.Z., Boas S., Shiraishi Y. i sur. Ispitivanje tolerancije vježbanja u skupini s adolescentima. // J. Pediatr. - 2010. - Vol. 157, No. 3. - 468-472.

9. Krasnov V.V. Kliničke i laboratorijske značajke infekcije citomegalovirusom u djece / V.V. Krasnov, A.P. Ritual // Praktična medicina. - 2012. - № 7. - str.

10. Bravender T. Epstein - Barr virus, citomegalovirus i infektivna mononukleoza / Bravender T. // Adolescentna medicina: najsuvremeniji pregledi. - 2010. - Vol. 21, br. 2. - P. 251-264.

11. Long S.S. Principi i praksa dječjih infektivnih bolesti, revidirani ponovni ispis, 3. izdanje / Long S.S., Larry K.P., Prober C.G. Philadelphia: Elsevier Inc., PA. - 2009. - 1618 str.

12. Cunha B.A. Atipične pneumonije: klinička dijagnoza i važnost / Cunha B.A. // Europsko društvo za kliničku mikrobiologiju i infektivne bolesti. - 2006. - Vol. 12 (dodatak 3). - P. 12-24.

13. Praktični vodič za dječje bolesti: imunologija u djetinjstvu / V.F. Kokolina i suradnici / Ed. VF Kokolinoy. - M.: Medpraktika-M, 2006. - T. VIII. - 431 s.

14. Vodič za dječju onkologiju / L.A. Durnov i suradnici / Ed. LA Durnova. - M., 2003. - 503 str.

15. Praktični vodič o dječjim bolestima: hematologija / onkologija iz djetinjstva / V.F. Kokolina i suradnici / Ed. VF Kokolinoy. - M.: Medpraktika-M, 2004. - T. IV. - 791 s.

1. Differencialna dijagnostika limfadenopatij u detej: posobie dlja vrachej-gematologov i pediatrov. - Rjazan, 2002. - 40 s.

2. Reznik B.Ja. Prakticheskaja gematologija detskogo vozrasta / B.Ja. Reznik, A.V. Zubarenko. - Kijev "Zdorov'ja", 1989. - 398 s.

Zajkov S.V. Differencial'naja diagnostika sindroma limfadenopatii / S.V. Zajkov // Klinicheskaja immunologija. Allergologija. Infektologija. - 2012, № 4. - S. 16-24.

4. Tereshhenko S.Ju. Perifericheskaja limfadenopatija utij: differencial'naja diagnostika / S.Ju. Tereshhenko // Consilium Medicum, Pediatrija. - 2011., br. 4. - S. 54-59.

5. Tereshhenko, S.Ju. Generalizovana limfadenopatija infekcijska jetiologii u detej / S.Ju. Terešenko // Rossijskij medicinskij zhurnal. - 2013., № 3. - S. 129.

6. Asano T. Visoka prevalencija bakterije Bartonella henselae s cervikalnom limfadenopatijom u djece / Asano T., Ichiki K., Koizumi S. i sur. // Pediatrics international: službeni časopis Japanskog pedijatrijskog društva. - 2010. - Vol. 52, br. 4. - P. 533-535.

7. Luzuriaga K. Infektivna mononukleoza / Luzuriaga K., Sullivan J.L. // Novi Engl. J. Med. - 2010. - Vol. 362, br. 21. - P. 1993-2000.

8. Katz B.Z. Nakon infektivne mononukleoze / Katz B.Z., Boas S., Shiraishi Y. i sur. Ispitivanje tolerancije vježbanja u skupini s adolescentima. // J. Pediatr. - 2010. - Vol. 157, No. 3. - 468-472.

9. Krasnov V.V. Kliniko-laboratorijska karakteristika citomegalovirusne infekcije u detej / V.V. Krasnov, A.P. Obrjadina // Prakticheskaja medicina. - 2012. - № 7. - S. 137-139.

10. Bravender T. Epstein - Barr virus, citomegalovirus i infektivna mononukleoza / Bravender T. // Adolescentna medicina: najsuvremeniji pregledi. - 2010. - Vol. 21, br. 2. - P. 251-264.